发生在精神病院的纠纷案件的司法鉴定

　　本文通过对精神病院内案件的特点分析、探讨，得出以下结论：1. 精神病院的医疗纠纷与综合医院的医疗纠纷没有本质区别，两者的解决方式、处理原则一致; 2. 卫生行政部门及司法机关对医疗纠纷案件进行处理时，必然要涉及鉴定和司法鉴定，两种鉴定既有区别，又有联系。3.判定精神病院承担民事赔偿责任时需确认三个条件：1损害事实的存在;2医院的医疗行为存在过错;3过错行为与损害事实之间存在因果关系。精神病院对医疗纠纷案件是否承担赔偿责任并不以精神病人是否具有民事行为能力为条件。如果精神病院的诊疗过程存在过错，此过错又与患者的不良后果之间存在因果关系，医院应承担民事赔偿责任。

　　目前,随着人们法律意识的增强,各类医疗纠纷案件逐渐增多,其中精神病院内的医疗纠纷案件因有其一定的特殊性，越来越受到精神科医师和法律界人士的关注。笔者结合自己的实践，对其中有关问题进行探讨，以期抛砖引玉，就教于大家。

　　问题之一：综合医院的医疗纠纷与精神病院的医疗纠纷有无本质区别

　　首先，应该明确医疗纠纷的定义。一般地讲，医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因在认识上产生分歧而向卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷 [1]。笔者认为，发生在综合医院的医疗纠纷和发生在精神病院的医疗纠纷都符合上述医疗纠纷的定义，两者之间并无本质区别。其理由如下：1从学科划分的角度看，精神医学属于医学的一个分支，两者是子学科与母学科的关系;2 两种纠纷涉及的主客体一致：都是医患之间的纠纷，主体是医院的医务人员，客体是患者;3 两种纠纷之所以产生，原因都是客体(患者方)认为由于主体(医院方)的医疗不当而致使其权益受到了侵害。

　　问题之二：医疗纠纷的解决途径

　　有作者指出，精神病院内医疗纠纷的处理通常有三种途径：一是医院与患者家属自行协商解决，二是卫生行政部门处理，三是通过司法程序解决[2]。对此笔者同意，且认为发生在综合医院的医疗纠纷同样适用上述解决方式。

　　卫生行政部门及司法机关对医疗纠纷进行处理时，因为医疗纠纷涉及的医疗行为具有高度的复杂性和专业性，卫生行政官员和司法人员难以判断事件的性质及其有关的因果关系，不可避免地要涉及鉴定的问题。

　　其中，卫生行政部门处理医疗纠纷案件依据的是医疗纠纷的行政鉴定～。此类鉴定所要解决的问题是医疗纠纷是否构成医疗事故，其鉴定结论是卫生行政机关进行相关行政处理(如：建议医院加强管理，降低医院级别，吊销个别医务人员的行医资格，对患者进行补偿，等)的依据。但此种处理方式并没有解决与患者利益密切相关的损害赔偿问题(《医疗事故处理办法》中最高的补偿限额为3000元)，故不能妥善解决大部分医疗纠纷。

　　如果患者方以人身损害赔偿为理由向人民法院起诉，要求医院承担民事责任并给与赔偿时，医疗纠纷案件就进入了司法程序。人民法院受理此类案件后，审判人员一般从以下四个方面考虑医疗纠纷的民事责任：医疗纠纷的主体是否为医院的医务人员，主体是否有过错，是否有损害后果发生，损害后果的发生与主体的过错之间是否有因果关系。其中，审判人员对于医院的主体资格和确定有无损害后果发生比较容易把握，但对于医院是否有过错及其过错与患者损害后果之间是否有因果关系的判定，在定案时则主要依据有关鉴定结论。

　　供审判人员作为定案依据的鉴定结论有两种，一种是医疗事故鉴定结论，一种是司法鉴定结论。医疗事故鉴定结论涉及的主要是医院的过错是否构成医疗事故，对不够成医疗事故的过错并不进行评价，而且对医疗过错与损害后果之间的因果关系到底有多大(具体比例)不作判定。这时，审判人员一般要委托有关鉴定机关对医疗纠纷案件进行司法鉴定。医疗纠纷的司法鉴定是指由司法机关委托司法鉴定机关对进入诉讼程序的医疗纠纷案件进行鉴定，以明确医院的诊疗过程中是否存在差错及差错与患者的损害后果之间是否具有因果关系。如医院的过错与患者的损害后果之间存在因果关系，鉴定结论中还需说明相关的比例关系(即医疗过错参与度)。医疗纠纷的医疗事故鉴定和司法鉴定虽有某些相同之处，但两者的鉴定目的不同，所回答的问题不同，不能互相代替。

　　问题之三：精神病院内医疗纠纷案件的特殊性及其司法鉴定

　　精神病院内医疗纠纷案件既与综合医院内医疗纠纷案件有共性，又有其特殊性。精神病院内的医疗纠纷案件多集中于住院患者方式的自伤、自杀、他伤、他杀等事件。虽然此类案件与综合医院的医疗纠纷案件在性质上有所区别，但是审判人员审理这类案件与审理一般医疗纠纷案件在原则上是一致的，即判定医院承担民事赔偿责任时需确认以下三个条件：1损害事实的存在;2医院的医疗行为存在过错;3过错行为与损害事实之间存在因果关系。由此可见，精神病院对医疗纠纷案件是否承担赔偿责任并不以精神病人是否具有民事行为能力为条件，也与医院是否应对入院患者承担监护责任无直接关系。换言之，医院不能因某个患者具有民事行为能力而为其不当的诊疗行为推脱责任，患者家属也不能以患者不具有民事行为能力为由而要求诊疗行为无不当的医院进行赔偿。

　　在精神病院内医疗纠纷案件的司法处理过程中，司法鉴定所要解决的问题同样是医院是否存在过错及过错与损害后果之间的因果关系问题。鉴定的关键点之一是司法鉴定人员需说明精神病院是否有过错，判断的依据则主要是看医院的医疗行为是否符合精神科诊疗常规。例如，一名新入院患者入院后自杀，如何判断这一事件中医院是否有过错?首先，应看医生接诊后是否按照精神科病史采集、精神状态检查等常规履行了其职责，是否了解到患者具有自杀观念，如了解到，是否下达了防自杀的医嘱，护理人员是否按相应的护理要求进行了护理。如果医生未能按一般医疗常规履行其职责，在病史采集、精神检查过程中不细致，致使患者比较明显的自杀观念未被发现，或者医生下达了防自杀医嘱，但在护理过程中存在疏忽，导致患者发生自杀，应认为医院有过错。反之，如果患者自杀观念隐蔽很深，病史中既没有提供有关线索，对患者详细的精神检查也未能引出自杀观念，致使医生未能发现患者的自杀企图，患者在正常的治疗和护理过程中发生了自杀行为，则认为医院不存在过错。司法鉴定的另一关键点在于，即使医院的诊疗行为存在过错，还要评定此过错与患者的不良后果之间有无因果关系。如果医院的过错与患者的不良后果之间不存在因果关系，那么，虽有过错，医院同样不承担民事赔偿责任。例如，一名患者入院后，医院对其精神疾病的诊治均有不当，但患者在住院期间因突发心肌梗塞死亡，应认为医院的不当与患者的死亡后果之间无因果关系，不应承担相应的赔偿责任。

　　可见，精神病院内医疗纠纷的特殊性是由精神疾病自身的规律、精神疾病患者的特殊性和精神病院诊疗行为的特点共同决定的。对此类医疗纠纷案件的司法鉴定并不需要鉴定精神病人是否为完全民事行为能力人，也不需要确定精神病院是否对住院患者负有监护权的问题。如果经司法鉴定，表明精神病院的诊疗过程存在过错，此过错又与患者的不良后果之间存在因果关系，那么，医院应承担相应的民事赔偿责任。反之，如果精神病院的诊疗过程恰当、合理，或诊疗过程虽存在不当，但该不当与患者的不良后果之间不存在因果关系，医院则不承担民事责任。

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