人身损害赔偿中不合理医疗费用的成因及审查

《民法通则》第119条规定：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。本条规定不仅包含“有伤支付费用，无伤不支付费用”等内容，还包含赔偿费用与伤情之间必须适应、相对合理的内容。人身损害赔偿案件的过程是依法保护双方当事人合法权益的过程,即不仅保护原告要求被告赔偿自己因损伤造成的各种损失的合法权益，也保护被告不赔偿不合理费用的合法权益,以免造成被告的隐性损害。，经鉴定后，基本合理占55%,有用药不合理现象的占45%,这其中用药大部分不合理的占5%。因而可以看出人身损害赔偿中存在不合理医疗费的情况比较严重,下面就人身损害赔偿案件中不合理医疗费用的相关问题作一分析。
医疗费主要用于自然人,是指自然人身体遭受损害后所接受的医学上的检查、治疗和康复必须的费用。主要包括:挂号费、医药费、治疗费、检查费、住院费、代用器官费及内固定器材费、再次手术费等,一般来说其中医药费所占比例最大,其数额也最高。

一、造成不合理费用的原因:

(一)、从受害人一方来说，因存在索赔心理,对医疗费用不关心,心理上是多开药、开好药,有的一人受伤全家医疗;存在惩罚心理,主观上故意扩大不合理开支,目的是让义务主体多支付费用,以达到惩罚对方的目的；存在攀比心理,双方都有损伤时唯恐己方费用少,尽量多开支,以争取超过对方,让对方赔偿,以争回“面子。”

（二）、医疗因素的介入是另一重要原因:

1、因纠纷所致的医疗费收入是医院很重要的收入之一,许多医院只顾经济效益,不讲医疗原则,多卖药、多检查,以获得更大的收益。

2、医生有回扣,目前许多新药、以及检查都有回扣,促使医生在用药时尽量多用新药、多做检查以赚取回扣, 使其自身获得更多利益。

3、医疗纠纷增多,许多医生宁可信其有，只要有主诉即用药,尽量满足伤者要求,以此来减少纠纷的发生。

4、误诊误治时有发生也是造成医疗费用增加的原因之一。

由于目前法律、法规无相应规定，无实施细则，都只是作出了一些笼统规定，对上述两方面原因缺少有效的制约，因而造成这方面误区越来越大，实践中矛盾越来越突出。

二、不合理医疗费用的常见表现:

(一)、非外伤用药,损伤后伤病共治。

(二)、不合理使用抗生素,损伤案例中多需使用抗生素,许多伤者超剂量.超时限使用,轻微损伤使用高档抗生素,多种抗生素联合应用等,如某女,50岁,因面部软组织轻度挫伤住院四天,使用抗生素达8种之多。

(三)、营养支持性用药,治疗损伤的同时大量使用营养支持性药物。

(四)、轻度损伤后长时间治疗,如袁某,男,45岁,因单纯性鼓膜穿孔持续治疗一年半直至案件处理时仍诉未治愈,用去医疗费用近两万元。

(五)、部分纠纷当事人无明显损伤,但主诉症状重,医方即大量用药治疗。如刘某,男,39岁,纠纷后主诉头晕,体检无阳性发现,自己也承认无明显损伤,住院用去医疗费4000余元。

(六)、需安装假肢或其它代用品以及手术中需使用内固定时,违反规定使用高档进口物，如一根内固定髓内针,国产的才二、三千元,而进口的则达万元以上。

(七)、目前新的高档检查仪器、项目不断增多,许多伤者进行全面检查、重复检查扩大医疗费用支出。

(八)、不按规定住院和转院, 使不合理开支扩大。

(九)、搭车开药、冒名顶替时有发生。

三、不合理费用的审核:

;;若干问题的意见》中指出“医药治疗费用的赔偿，一般应以所在地治疗医院诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。未获医务部门批准擅自另找医院治疗的费用一般不予赔偿，擅自购买与损害赔偿无关的药品或者治疗其它疾病的，其费用也不予赔偿”;《道路交通事故处理办法》规定:交通事故的伤者和残者需要住院、转院、护理的,应当有医生证明,并经公安机关同意。擅自住院、转院、使用护理人员、自购药品或者超过医院通知的日期拒不出院的,其费用由伤者和残者承担。 这都从原则上规定了人身损害案件所需赔偿的医疗费范围,但从审判实践来看尚嫌不足。笔者认为可以用以下两种方法进行审核：

（一）、医疗终结时限法

1、医疗终结时限是指人体损伤后经治疗达临床治愈或体征固定的时间。人体损伤后的愈合不是一个固定的过程，同一损伤在每个人身上表现往往不同，不同年龄、性别、伤前身体状况、医疗情况好坏等因素对其有明显影响，有时往往差别很大，这要求我们制订一个基本医疗时限，对特殊病情则进行综合考虑。 以医疗终结时间为基础计算赔偿金额，审查医疗终结时限内的费用是否合理,超出部分不作赔偿，时限内的费用则需考虑:

(1)、是否需住院,在实践中是一个比较难掌握的问题,这里面有很大的差别,虽然总的原则是根据伤情的需要,但首先要有医生的批准才是合法的;其次应当提倡指定医院住院制度,指定医院可以统一收住入院的标准,统一治疗标准,减少扯皮,有利于纠纷的解决,同时也便于一些管理措施的推行。结合本地实际,笔者认为可以在县内按地域选择6-8家医院作为指定医院收住纠纷致伤人员。

（2）、是否需转院及就诊医院的合理性：除生命危机、急需抢救外，伤者应在当地一级医院进行诊治，非征得经治医院同意或非正常途径获得的转院同意，但无转院必要的，对已发生的费用不予保护。目前本地区的乡级医院技术力量和设备条件均已有了很大提高,除重大手术和特殊检查,如颅脑手术、CT检查等,普通损伤的医疗费用应以乡级医院为合理。无转院指征也不属于就近就医而产生的上级医院的费用,在处理时应严格控制,由加害人按比例部分赔偿，被害人应承担部分费用。

（3）、装置假肢等代用器官的特殊医疗费用保护问题，此种费用价格相差很大，如何判定其合理性,要根据当地一般收入家庭的赔偿承受能力来确定，假肢分为装饰型和功能型,后者又分为机械型和电脑型的,在处理时应充分考虑到对方的赔偿能力,对已赔偿了残疾赔偿金和残疾者生活补助费的,以装饰型和功能型中机械型的,参照同类中等价格赔偿为宜。已承担因生活不能自理的护理费用的不应再承担假肢费用。

（4）、使用药物的合理性的审查:建议使用医保用药，用药掌握对症、适量、合理、适时原则,处理时要求原告提供处方和医嘱单,这样可以避免搭车开药和冒名顶替的发生,同时也便于进行费用的审查。仅有医院收费发票,而无医嘱部分不应保护。营养支持用药、能量合剂等是否应用，应以伤者当时的情况和伤后的体质状况决定,如伤者有大量失血或年老体弱,为促进损伤的尽早恢复则可以适当使用营养支持药,其余情况均不应大量使用。抗生素的使用在损伤中相当普遍，在药物费用中占较大比例,审查时应当在医保药的范围内遵循一个从低级到高级的排列阶梯,联合应用应当严格掌握适应症,如原因未明的严重感染或混合感染;需较长时间用药,有可能产生耐药或有可能产生二重感染者;需要发挥联合用药的协同作用者等,对于不符合适应症的联合用药 ,则不予保护,只能承认其中的一种为合理,同时对用药剂量进行审查,看用药是否符合常规剂量,单位时间内开具的药物是否可以用完。

（5）、对全面仪器设备检查，不具备检查指征的贵重仪器检查、重复检查，原则上认定为医疗费用不合理。有检查指征而重复检查结果呈阴性的只能保护第一次的费用。

（6）、再次费用:常见的有颅骨修补、异眼、异齿的安装、取内固定等,应当以当地中等医疗水平能施行为标准；整容术、消除内脏粘连手术一定要有原经治医生的批准意见；对于疤痕是否需整复的问题,应当以是否影响功能为标准,如疤痕粘连影响关节或器官功能时则需进行修复,否则所支出的费用则不应保护。

（7）、伤病关系：1）损伤与疾病无关，伤后在治疗过程中，伤病共治，医疗费用只能保护其治疗损伤部份；2）损伤与疾病有一定关系，即损伤对疾病有一定加重作用，治疗损伤部份应予完全认定合理，而治疗疾病支出通常按参与度的大概百分比进行赔偿,但不超过50%；3）损伤诱发某种疾病，诱发疾病的治愈费用的合理部份，笔者认为加害人应赔偿其总额的20-30%为宜。外伤导致原有疾病复发的合理赔偿，应参照外伤诱发疾病处理。

（8）、误诊、误治：医疗差错扩大医疗费支出的赔偿问题，存在两种情况，其一是难以避免的医疗差错的赔偿，伤者伤后在治疗中，医疗技术和责任心良好，但由于个体差异和机体特殊情况出现差错，造成医疗费用扩大,这种情况笔者认为：没有加害人的行为就不能出现此种后果，故加害人应承担此部份赔偿。其二是不应出现差错的医疗费用赔偿，此种情况多见于医护人员责任心不强、技术水平较差、造成一般人完全可以避免的差错，由此种情况扩大的医疗费用支出，加害人一般不承担赔偿责任。建议设医疗方为第三人，，来承担民事责任，给被害人造成的不合理损失，医疗方应承担责任、赔偿因此而造成的损失。

2、医疗终结时限的利弊：1）各种损伤按人体组织修复愈合的规律，规定 在一定的时间内医疗终结，有一定掌握幅度。2）计算在医疗终结时间内的合理费用确定赔偿金额，具体案例具体分析,有一定的合理性。3）适用范围广，不易受地区、物价、个体差异等影响。4）赔偿金额确定在损伤治疗之后，有利于纠纷缓解。5）确定医疗终结时间内的合理费用，因相关规定过于笼统,不便于操作,应有法医等专业人员协助，增添了工作的烦杂性，不利于办案人员直接适用。

（二）、损伤分级法：

1、人体重伤、轻伤、轻微伤鉴定标准只划分各标准的下限，在同一级别内无分级，而在实际检案中，同一损伤程度范围内的各种损伤伤情轻重又是千差万别的。如面部裂创3.5cm和股骨骨折同属轻伤，若二者赔偿相等医疗费用显然是不公平，因此可以通过细划标准确定各标准的赔偿数额。如将轻微伤再分为三级,分别规定各级别的赔偿数额范围,超出部分不予保护,这样可以将医疗费用限制在一个相对合理的范围内。结合本地实际,笔者认为:轻微伤一级可以赔偿医疗费用1000-1500元、轻微伤二级可以赔偿医疗费用500-1000元、轻微伤三级可以赔偿医疗费用200-500元、对于有损伤但构不成轻微伤的赔偿数额不能超过200元。

2、属同一案件双方都有损伤的可以实行比较鉴定,即通过对双方当事人损伤程度的比较来确定双方医疗费用的合理与否,损伤较轻者的医疗费用不能比较重者多,多出部分不予保护,较重者的费用同较轻者进行对比审核来确定其合理性。适用的原则是:1)同一案件双方都有损伤,2)比较鉴定应当根据损伤的部位、数目、损伤的基本类型、程度、致伤物的种类以及有无并发症、后遗症等多种因素进行综合分析,全面考虑。常用的方法有:1)直接对比法:同一部位同一类型损伤可以直接对比2)间接对比法: 同一部位不同性状或同一性状不同部位或不同性状不同部位的损伤之间的比较可以将各自的损伤程度均参照某一特定的标准进行比较,确定各自损伤的程度距特定标准之间的距离或比例的大小来衡量双方伤情,以确定医疗费用的数额。如甲软组织挫伤占体表4%,乙肢体裂伤6cm,则甲的伤重于乙的伤,因为按照《人体轻伤标准（试行）》规定, 软组织挫伤占体表6%即构成轻伤, 肢体裂伤10cm即构成轻伤,与标准相比甲的损伤已达66.7%,乙的才达60%,因此甲的伤重于乙的伤。C.部位和致伤物优先法:同一部位损伤火器重于钝器、钝器重于锐器,致伤物相同时则需考虑受伤的部位,如胸部损伤重于肢体损伤等。

3、损伤分级法的利弊：1）以损伤程度指定赔偿金额,便于相互比较进行审核。2）全国地域大，经济发展水平差距也大，同种损伤难以统一赔偿金额。3）对物价、个体等特殊因素难以掌握。4）赔偿金额的指定在损伤治疗之前，不利于纠纷缓解。5）适应简便，办案人员可直接适用。

通过对医疗费用是否合理的审查，可以扼制伤者医疗费用无限上涨的趋势，避免矛盾激化,促进医疗部门医疗制度改革，同时也使法医通过这一过程提高自己的临床医疗水平,为制定人体损伤治疗时限标准、人体损伤赔偿标准等积累大量的检验鉴定资料,但在这方面应当由最高司法机关组织审判、法医技术方面的人员共同研讨、制定一些切实可行的标准和措施，或者作出权威性解释,以保障贯彻实施。

参考资料

彭振、方立云：试论民事案件中对立双方损伤程度比较鉴定 法医学杂志1998年第14卷（第4期）

郑宏成：人身损害赔偿案件中不合理用药情况分析 法律与医学杂志2000年第7卷（第4期）

肖安:人身损害赔偿的回顾与展望