保险公司责任保险合同纠纷案

　　【案情介绍】

　　仲裁申请人：邢某

　　仲裁被申请人：某保险公司

　　邢某是晋XXX126号车的所有人。2008年7月14日邢某向某保险公司投保，某保险公司向邢某出具了机动车交通事故责任强制保险单原件，此保险单原件背面印有机动车交通事故责任强制保险条款。此保险单约定被保险人为邢某，被保险机动车为晋XXX126；责任限额为，死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元，无责任死亡伤残赔偿限额11000元、无责任医疗费用赔偿限额1000元、无责任财产损失赔偿限额100元；保险期间自2008年7月24日0时起至2009年7月23日24时止；保险合同争议解决方式为提交某市仲裁委员会处理。

　　2008年7月14日邢某就同一车辆另向某保险公司投保商业性财产保险，某保险公司向邢某出具了机动车保险单，某保险公司未向投保人提供此保险单应附的保险条款。此保险单约定，被保险人为邢某，承保险种有机动车损失保险、第三者责任保险、车上人员责任险、不计免赔险；机动车损失保险金额为28万元，第三者责任保险责任限额为50万元，不计免赔率覆盖机动车损失保险、第三者责任保险和车上人员责任险；保险期间自保险期间自2008年7月24日0时起至2009年7月23日24时止；保险合同争议解决方式为提交某市仲裁委员会处理。

　　吕某是申请人邢某雇佣的司机。2008年10月16日18时，吕某驾驶晋XXX126号车在307国道与高某驾驶的晋XXX467号轿车发生交通事故，造成晋XXX467号轿车乘车人高某某受伤，两车损坏。某市交警支队事故处理大队2008年10月23日认定吕某负事故的全部责任，高某、高某某没有过错责任。

　　2008年10月16日20时高某某入住某医院接受手术治疗，2008年10月27日出院，住院11天。

　　2008年12月26日某市道路交通事故司法鉴定中心接受高某某的委托，对其进行司法鉴定。2009年1月7日某市道路交通事故司法鉴定中心出具伤残程度鉴定司法意见书，其鉴定意见为，高某某面部皮肤裂伤致瘢痕形成超过20cm，构成道路交通事故IX(玖)级伤。某市道路交通事故司法鉴定中心出具受伤人员司法鉴定意见书的鉴定意见为高某某因交通事故受伤面部多处皮肤裂伤致瘢痕形成畸形，需后期行整容手术等治疗；某医科大学第一医院整形手术等治疗需要27000元。

、鉴定费1800元、误工费4050元、护理费550元，住院伙食补助费165元、交通费400元、残疾赔偿金46260元、后续治疗费27000元、精神损害抚慰金10000元；共计108501元。除去邢某已支付的10000元，吕某和邢某在判决生效后十日内一次性支付高某某人民币98501元。诉讼费用由吕某和邢某共同承担。

　　该判决生效后，邢某提供了与保险事故相关的证明和材料，要求某保险公司按合同理赔，双方未达成保险赔偿或者给付保险金的协议。

，要求其自觉履行判决。，要求其协助执行，扣留、划拨邢某的车辆保险赔款102528元，。

　　2009年11月16日某保险公司对医疗费用进行审核，核减6项，核减金额合计4404.5元。2010年2月5日某保险公司做出机动车保险赔款计算书。

　　2010年4月29日某保险公司协助执行转款。，收到70202元。

　　2010年5月5日，某保险公司向邢某出具了机动车保险赔款计算书。

　　邢某在诉讼前已赔偿高某某医疗费1万元；；。

　　邢某向仲裁机构提出申请要求某保险公司按保险合同的约定支付未赔偿部分保险金。

　　本案双方争议的焦点是：被申请人是否按合同约定履行了理赔义务，是否足额理赔，保险理赔计算书的赔偿数额的差异部分进行理赔。

　　【分析】

　　一、关于合同的效力

　　2008年7月14日投保人向被申请人投保交强队和商业险，双方订立的合同均属财产保险合同。因此本案的案由应确定为财产保险合同纠纷。2008年7月14日申请人向被申请人投保，被申请人向投保人签发了投保单，，两份保险合同已经成立并生效。两份保险合同，意思表示真实，内容合法，是有效合同，对双方当事人和受益人具有法律约束力。按照保险法第十四条和第十七条的规定，被申请人应当按照约定的时间开始承担保险责任，支付保险金。

　　二、关于侵权赔偿和保险赔偿

　　侵权赔偿和保险赔偿是两种不同性质的法律关系，应适用不同的法律依据。，该判决已经发生法律效力，对本案申请人邢某具有法律约束力。该判决虽然对被申请人没有法律约束力，但却对被申请人具有波及力。该判决是确定被申请人承担是否责任保险的重要事实依据，没有该判决确定侵权赔偿责任，便无法确定保险赔偿责任。被申请人对该判决有异议可依法寻求救济，，没有按判决数额协助执行，而按自己单方意思表示协助执行，实际行使了异议权，避免了自己过度承担保险合同约定的责任。由于本案保险事故发生后，申请人和被申请人没有达成理赔协议，被申请人是否足额理赔，应当适用保险法、机动车交通事故责任强制保险条例并结合两份保险合同确定。机动车交通事故责任强制保险和商业保险合同是不同性质的保险合同，应根据合同的约定分别进行理赔和适用法律。

　　三、关于机动车交通事故责任强制保险合同

　　机动车交通事故责任强制保险是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。机动车交通事故责任强制保险条款约定，死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费、。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的合理的后续治疗费、整容费和营养费。双方当事人除了对残疾赔偿金、住院伙食补助费项目和数额没有争议外，其余项目和数额均有争议。关于护理费，申请人按判决主张应理赔550元，被申请人主张按山西省城镇居民可支配收入标准应理赔352元。作者认为，，护理费应参照当地护工同行等级别护理的劳务报酬标准计算，被申请人主张按山西省城镇居民可支配收入标准理赔没有法律依据。。此项被申请人少理赔了198元。关于交通费，，被申请人主张因没有票据不应理赔。仲裁庭认为依上述有权解释，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间人数、次数相符合。受害人没有提供证据，没有票据为凭，被申请人的主张是成立的。关于误工费，，被申请人主张出院后不应计入误工时间，按山西省城镇居民可支配收入标准计算住院期间11天，只应理赔352元。作者庭认为，依上述有权解释，误工费应根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间应根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残之日；误工费应参照当地相同或相近行业上一年度职工平均工资计算。自高某某受伤之日起至评残前一日共计80天，。被申请人错误运用计算标准，此项少理赔3698元。关于精神抚慰金，申请人主张依判决应理赔10000元，被申请人未说明未理赔原因。作者认为，按交强险，此项被申请人少理赔10000元。关于医疗费和后续治疗费，申请人主张应依判决理赔，被申请人主张后续治疗费不应理赔，医疗费应核减并和住院伙食补助费合并受责任限额限制，只赔10000元。作者认为，住院伙食费和医疗费合计已超过责任限额，按交强险合同条款责任限额的约定，被申请人此项已按约计算理赔。综合交强险责任限额和理赔情况，被申请人在此合同中因计算不当少理赔13896元。

　　四、关于商业保险合同

　　被申请人给申请人签发的机动车保险单证明了双方当事人订立机动车商业保险合同。与交强险不同，商业保险是双方自愿订立的，合同条款均由双方约定，是否附格式条款也由双方约定，被申请人没有证明格式条款是本合同所附条款，该格式条款对申请人没有合同约束力。这一合同的险种涉及财产险和第三者责任保险。但双方的争议其实只是第三者责任保险中的第三者人员损失是否足额理赔。该合同没有明确约定第三者责任保险项下应负责的损失范围，事后双方也未达成补充协议。申请人主张理赔范围应包括医疗费、鉴定费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神抚慰金和诉讼费，。被申请人主张理赔此范围只包括医药费、伙食补助费，且应先扣除交强险已赔偿金额。作者认为，责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。责任保险合同没有约定赔偿范围的，侵权赔偿的范围就是责任保险的范围；在交强险合同中已经赔偿的，应从责任保险范围扣除，扣除后超过责任限额的部分不予理赔。上述误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金和精神抚慰金已在交强险中计算理赔，不得重复计算理赔。关于医疗费，。被申请人主张核减后应为13892元，具体核减情况为：药店收据核减3519元，床位费核减333元，其它核减13元，病检费核减111元，CT费核减79.5元，西药费核减349元。医疗费应根据医疗审核确定，剔除不符合基本医疗保险的项目确定为32539.95元。作者认为，此商业保险合同没有约定保险人可以按照国家基本医疗保险标准核减赔偿金额，保险人不得引用或者参照交强险的条款减轻其责任。被申请人核减理由不当。此项被申请人少理赔4071元。关于鉴定费，申请人主张应按判决理赔1800元，被申请人认为鉴定费是间接损失，不属于保险责任，故保险公司不予赔偿。作者认为，没有鉴定就无法确定伤残等级，就无法确定是否需要后续治疗费，鉴定费是必要的合理的费用，按保险法第六十六条规定，除合同另有约定的外，应由保险人承担，应予理赔。此项申请人少理赔1800元。关于后续治疗费，申请人主张应按判决理赔27000元，被申请人认为伤残鉴定的结论和后期整容手术的鉴定鉴定意见是矛盾的。作者认为，，被申请人对后续治疗的必要性和合性有异议的，应当承担相应的举证责任。，被申请人认为鉴定书相互矛盾却没有申请重新鉴定，未能完成举证责任，应承担不利后果。不论是后续治疗费，还是后期整容费，均属赔偿范围，且与残疾赔偿金并不矛盾。此项被申请人少理赔27000元。综合商业保险合同的责任限额和理赔情况，被申请人在此合同中因计算不当少理赔32871元。

　　五、关于仲裁请求

　　综合两份保险合同，被申请人因计算不当少支付责任赔偿金46767元。按照保险法第二十三条规定，被申请人应支付限额赔偿。申请人的代理人在最后陈述时明确表示将仲裁请求数额变更为38301元，这是当事人处分民事权利的意思表示，仲裁庭予以尊重。被申请人主张保险人支付赔款后追加的索赔请求保险人不承担赔偿责任；两份鉴定不能同时适用足以推及根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，能推定出的另一事实；故可明确认定赔偿伤残即不能赔偿后期整容费；根据《保险法》第六十五条第三款责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。作者认为，事故发生后双方未达成理赔协议，不会出现追加索赔问题，两份鉴定书不存在相互矛盾，，用此两份鉴定不能推出新的事实结论，；保险法第六十五条第三款的立法精神是切实维护受害人的合法权益，而不是排除被保险人履行了部分赔偿义务后的索赔权利，，所执行款是申请人被动地履行了部分赔偿义务。，受害人的合法权益已经全面维护和实现。被申请人的主张与事实不符，也不合法律条文的立法精神，仲裁庭不予支持。

　　【结论】

　　综上理由，申请人要求被申请人依据保险合同的约定理赔，要求被申请人支付保险金38301元的请求，均是符合法律的，应当予以支持。被申请人应在裁决书生效后十日内支付申请人邢某保险赔偿金人民币38301元。

　　作者简介：裴国升，山西省司法学校讲师、律师。