胎儿不当出生 医院该为出生缺陷承担责任吗
【基本案情】
赵某与祝某系夫妻关系。2015年5月21日，赵某妻子祝某到被告某医院做产前检查，医院为其出具了彩色超声波诊断报告单，该报告单“超声所见”中关于胎儿心脏：四腔心可见，十字交叉存在，左右房室大小基本对称。该报告单中超声提示：“您此次做的检查是常规检查此项检查不能检出胎儿所有畸形，1仅供参考符合孕约25周+宫内单活胎脐带绕颈一周”。该报告单的背面系空白，背面中部空白处有祝某的亲笔签字。
2015年8月19日祝某待产入住该医院待产，次日9时零5分，祝某宫内孕38+2周第一胎横位剖宫产一女婴，及时清理呼吸道后哭声弱，各项指标不良，医生向家属交待病情，考虑新生儿存在窒息史，建议转上级医院进一步观察，家属理解并同意处理意见，即转第三医院。当日，赵芊然入住第三医院，经该医院诊断为先天性心脏病、室间隔缺损、房间隔缺损、缺氧缺血性脑病、新生儿窒息、败血症、贫血、左心功能不全、肺出血、双肺感染、左侧肱骨骨髓炎、蛛网膜下腔出血、右腹股沟脓肿、右下肢根部脓肿、双侧大阴唇炎性包块、头颅血肿。2015年12月20日，新生儿死亡，并于2017年4月4日火化。赵某与祝某认为，该医院在诊疗过程中存在告知不充分的医疗过失，该过失影响了原告祝某对是否行进一步检查的选择，与原告之女的损害后果(先天性心脏病)之间存在一定的间接因果关系，被告医院应当对二原告女儿的错误出生导致二原告增加的抚养孩子的额外费用等予以赔偿。
：祝某的《孕产妇保健手册》中第13页“分娩记录”中分娩方式记录的手术原因原来记录的是“瘢痕子宫”，后由医院改为“横位”。庭审中，祝某、赵某与医院对该改正行为均予以认可，但对于该改正行为的性质有异议，认为该行为属于被告医院篡改病历，医院认为该行为属于更正笔误。祝某、赵某提出鉴定申请，，多次申请相关机构鉴定对医院的医疗行为是否存在过错及过错参与度等进行鉴定，鉴定机构均不受理。
，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告主张的被告将《孕产妇保健手册》中记录的“瘢痕子宫”改为“横位”系篡改病历，无据证实，庭审中，医院对将《孕产妇保健手册》中的“瘢痕子宫”改为“横位”的行为予以认可，且根据医院的病例显示，祝某的入院诊断为宫内孕38周单活胎横位待产、出院诊断为宫内孕38周第一胎横位剖宫产产后、足月新生儿，包括病例中的其他相关记载显示均为横位，而不是瘢痕子宫，故认定医院在祝某的《孕产妇保健手册》中记录的“瘢痕子宫”应系医生的笔误，后医院将其更改为“横位”的行为应系更正笔误。从汉语语法来讲，篡改系指用作伪的手段改动或曲解经典、理论、政策等，而更改系指改变、改换、改动。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，医院的该行为并不属于伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，因此，不能推定医院的该更改行为系医疗过错。
本案中，祝某、赵某主张的医院对四维彩超的特殊检查未尽告知义务，侵犯了其的知情权和优生优育选择权，根据医院出具的彩色超声波诊断报告单显示，祝某是在2015年5月21日到医院处做检查，该报告单背面虽没有告知内容，但祝某确在该报告单背面亲笔签字，只是原、被告双方对于是否有告知内容存在争议，医院曾申请鉴定该告知内容的系由祝某、赵某涂抹销毁，但是因无法鉴定导致无法确认。但在该报告单正面下方有超声提示：“您此次做的检查是常规检查此项检查不能检出胎儿所有畸形……”，这在一定程度上证明被告已经尽了相应的告知义务。从医学上来讲，B超检查并不能检出所有的胎儿畸形及先天性心脏病，且由于先天性心脏病系在胚胎发育过程中，胎儿受到诸多因素的干扰而造成心脏的发育缺陷，为胎儿自身发育所至，并不是由于在产前检查过程中医生的过失行为而造成，故医院通过常规B超检查未发现祝某的胎儿患有先天性心脏病不存在明显过错，但被告对原告的产前彩超检查未能检查出原告祝某之女患有先天性心脏病，在一定程度上侵犯了原告祝某的生育知情权及终止妊娠的选择权，故医院在对原告祝某的诊疗过程中存在告知不充分的医疗过失，该过失影响了原告祝某对是否行进一步检查的选择，与原告之女的损害后果(先天性心脏病)之间存在一定的间接因果关系，故针对因二原告女儿赵芊然的错误出生给二原告增加的抚养孩子的额外费用包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等应由医院予以赔偿。
被告医院对一审判决不服，提起上诉，要求撤销原判，依法改判或发回重审。
，，多次申请相关机构鉴定对上诉人的医疗行为是否存在过错及过错参与度等进行鉴定，鉴定机构均不受理，结合现行的医疗规范，以及查明的事实，医院的诊疗行为与祝某、赵某之女的损害后果(先天性心脏病)之间不能确定存在因果关系，祝某、赵某提供的证据不能证实其主张，一审判决认定事实不清，适用法律错误，判令医院赔偿相关损失于法无据，遂撤销原审判决，驳回祝某、赵某的诉讼请求。
【案例评析】
本案的争议焦点在于医院是否有过错以及二原告之女的错误出生与医院的疹疗行为有无因果关系。
《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
，超声应当检查出的致命胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。即从医学角度，B超检查并不能检出所有的胎儿畸形及先天性心脏病，本案中，祝某、赵某之女非单腔心，由于先天性心脏病系在胚胎发育过程中，胎儿受到诸多因素的干扰而造成心脏的发育缺陷，为胎儿自身发育所至，并不是由于在产前检查过程中医生的过失行为而造成，医院通过常规B超检查未发现祝某的胎儿患有先天性心脏病不存在过错，且案涉的报告单正面下方有超声提示：“您此次做的检查是常规检查此项检查不能检出胎儿所有畸形……”，已经证明医院已履行了相应的告知义务。
另一方面，医疗行为本身就存在一定的风险，检查本身具有技术局限性。《侵权责任法》第五十八条推定过错情形;(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料推定过错的情形。本案中，医院没有违反诊疗规范的推定过错情形，新生儿出现先天性疾病，并不是由于产前检查中医生过失造成的。因此，在医院没有过错的前提下，先天疾病的生育风险，就应当由生育夫妇二原告承担。
胎儿不当出生如何判断医方过错
胎儿出生缺陷也叫“不当出生”，主要是指医疗机构未尽孕期保健(产前检查、产前诊断等)职责导致有先天缺陷的婴儿出生。根据中国医学会超声医师分会的《产前超声检查指南》之规定，目前一般可检出常见的致命性缺陷主要包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、单腔心、严重胸腹壁缺损内脏外翻、致命性软骨发育不全等六大类。
在产前检查中，医方需要尽到注意义务。在医疗损害责任纠纷中，评价医方是否善尽注意义务主要需要评估以下几点：
1. 检查人员是否具有资质
2. 诊疗行为是否符合规范性标准
由于超声技术的局限性，不可能有百分之百的检出率。因此《产前超声检查指南(2012) 》明确规定了产前超声检查的分类，对于各阶段产前超声检查的时机、适应证、需要筛查的致命胎儿畸形及超声检查标准都进行了规范。因此，在评价医方产前筛查时，是否能根据孕产妇的情况在对应的妊娠期选择合适类别的超声检查、根据该超声检查是否在上述指南的规范下发现应当发现的胎儿畸形，成为其是否存在过错及作用力大小的主要依据。
3. 知情告知是否充分
医方的充分知情告知并不能决定或改变胎儿发生缺陷的可能性，甚至医院的告知也不意味着或等同于孕产妇必然会选择进行进一步检查或产前诊断，但由于医方告知不足侵犯了孕产妇的知情权和一定程度的优生优育选择权，在司法鉴定中，医方的充分知情告知是减少医方过错的重要手段。
4. 是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务
在实际鉴定中，分析医方行为是否得当，必须考虑到诊疗行为发生时、发生地产前筛查和诊断的诊疗现状，不能以进行司法鉴定时的医疗技术水准来衡量当时的诊疗水平，也不能以发达地区的医疗技术水准来衡量医疗条件薄弱的偏远地区。因此，对于一线大型城市中的三甲医院，特别是妇产科专科医院，要求就相对比较高。
缺陷儿的降生往往会严重影响家庭的幸福，并且会造成经济损失。因此，产前检查应该是慎之又慎的。
对医方来讲，首要是严格把关产前超声检查及诊断的医务人员的资质问题;其次，超声书面报告中必须备注产前超声检查的级别，即哪些缺陷一般可以检出，哪些按目前技术条件无法检出，这样不但可以避免没必要的诉讼，减少诉累，也相当于履行了充分的告知义务，关于该方面，东莞市区的几大医院都做的非常到位，但是还是有大部分的医院并未重视。
而对于患方来讲，首先，产妇必须要按照约定的时间定期进行系统性产检，尤其系11-13周左右的NT超声检查、20-24周超声检查、28-34周超声检查;其次，如孕期发现胎儿发育异常或怀疑有畸形可能，应及时到上级医院做产前诊断，以进一步确诊，考虑是否要终止妊娠;最后，如产妇在孕期已进行系统性检查，如存在上述可检出的缺陷之情形，医方又未履行充分的告知义务，可以认定医方存在过错，可以通过法律途径索赔。