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保险公司以非定点医院拒赔? 二审法院作出公正判决

发布时间：2019-08-21 03:14:15

被保险人韩某在2005年10月12与保险公司签订了人身保险合同。2006年3月22日，韩某因患急性喘息型支气管炎入住胶南市第五人民医院，共花费医疗费3040.7元，灵山卫农村合作医疗为其报销了643元。出院后，韩某向保险公司申请理赔，保险公司以入住非定点医院为由拒绝给付保险金，韩某遂将保险公司告上法庭。
，保险合同中约定了韩某因病住院时应入住合同中载明的定点医院，而现韩某未在定点医院就诊，而且亦非急诊，故判决驳回韩某的诉讼请求。
韩某委托资深代理人范瑞安再次上诉称：定点医院的规定并未在合同条款中出现，是以附件形式列在保险合同之后，该规定应属免责条款，未向投保人明确说明；一审判决没有认定定点医院的规定是免责条款属适用法律错误；韩某在胶南市第五人民医院住院也经保险公司同意。
保险公司辩称：双方签订的保险合同合法有效，保险合同中确定的定点医院条款非免责条款；韩某未在定点医院就诊违反合同约定，保险公司不应承担保险责任，保险公司未同意韩某去胶南市第五人民医院住院。
本案的第一个争议是，保险公司是否同意了韩某在胶南市第五人民医院住院。
，合同虽然约定了定点医院，但韩某在入住非定点医院后，次日即向保险公司说明了住院理由，提出了入住胶南市第五人民医院的申请，保险公司在接到韩某的报案后，在出具的报案回执上注明“医院问题上报后给予答复”。但之后在韩某住院期间，保险公司一直未给予答复，在韩某住院期间亦未要求转院。据此事实，，认为保险公司的行为应视为在合同履行期间对韩某就诊胶南市第五人民医院事实上的认可，保险公司应按照保险合同的相关规定给予保险理赔，原审判决以不符合保险合同的约定驳回诉讼请求不当，应予该判。
本案的第二个争议是，药品“布拉欣”是否应予全部自费。
保险公司根据医药保险药品目录中没有“布拉欣”药品名，单方认定此药品全部自费。
韩某代理人范瑞安提出，“布拉欣”是商品名而不是医学用名，保险公司应按照其医学名称约定的自费比例予以赔付。医院出具的证明及该药品的说明书均证明药品“布拉欣”的医学用名是“硫酸奈替米星葡萄糖注射液”。
，药品“布拉欣”应参照医药保险药品目录中“硫酸奈替米星葡萄糖注射液”10%自费比例予以理赔。，保险公司赔偿韩某保险金药费1603.4（3040.7元扣除已报销的643元和自费药393.53元，再按80%计算），住院收入保证金600元，共计2424元。