《医疗事故处理条例》解析

　　新的《医疗事故处理条例》已于2004年9月1日起开始实施，它和老的《办法》差别很大，对于医务人员来说主要应该注意七个方面的问题：

　　一、医疗事故的定义

　　老《办法》对医疗事故的界定指的是医务人员在医疗行为过程中直接造成的病人损害;新的《办法》对医疗事故的界定有了重要的变动。《条例》第二条规定：医疗机构及其医务人员在医疗行为过程中违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的过失行为，造成病人的人身损耗结果为医疗事故，如此看来新的医疗事故概念有四个构成要件，缺一不可。

　　第一，医疗事故的主题是医疗机构及其医务人员，老《办法》没有机构，只有医务人员，这次把医疗机构加进来有几个考虑：(1)现代医疗行为是一个整体的团队行为，需要医院内部各个科室协同完成。医疗机构是负责主体，具体科室的工作人员可能成为行为主题，比如说洗衣房应当消毒的没有消毒干净，最后造成的院内感染，今后类似的情况就要纳入医院的医疗行为构成医疗事故。医疗机构现在是责任主体，打官司是医疗机构去打，然后医生负连带责任，医院赔了钱，医生自己要按比例赔偿。(2)关于医院和机构之间的关系问题。全世界发达国家的医生行医都是以医疗机构的名义行医，而不是以个人的名义行医，一定是先有机构，再注册医生，即使是个人诊所也是先注册诊所这个机构再有医生行医，因此医生是以机构的名义行医，不是他自己独立的行医。(3)我们国家在逐渐的改革中把医生推向市场，真正进入自由职业者的行列，将来要鼓励医生、医务人员去发挥作用，鼓励医生去兼职行医，让边远地区、老少边穷地区或者经济不发达地区享受经济发达地区的医疗待遇。但是兼职行医要在当地卫生行政管理部门注册备案，必须要以所在医院的名义去行医，不能以个人所在医院的名义行医。因此新《条例》把医疗机构作为责任主体纳入进来。有一个案例是某甲医院的一名医生到某乙医院去做手术出了一点麻烦，家属告状不知是告某甲医院还是某乙医院，答复很清楚，应当告某乙医院。这和某甲医院无关，医生去做手术是个人行为，而且是以某乙医院医疗机构的名义行医，这是组织管理和行业管理的分离，因此机构可以是医疗事故的主体。

　　第二，医疗事故的客体必须是人，不能是物，是公民个人，自然人。血液污染应当不是医疗事故，而是安全事故。因此客体要分开，不能等同。

　　第三，医疗事故的主观方面必须是医疗事故的行为有过失。是指医务人员在医疗活动中违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的过失行为。过失有两层含义，(1)本应预见而没有预见这种不良结果发生;(2)已经预见不良后果的发生，但是没有采取有效措施而放任这种结果的出现。医生不可能愿意把病人治坏了，但可能由于一些疏忽大意过失而造成不良结果，此时的疏忽大意过失必须是违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规或违反了操作规程，这些都不可能是故意。

　　第四，医疗事故的客观方面必须有人身损害结果。如果过失行为没有给病人造成人身损害结果就不属于医疗事故，这里包含了过去的医疗差错。如晚期癌症的病人合并感染需要用青霉素，昨天是一个批号，今天接着输，换了一个批号，以为问题不大，但因为未作皮试病人过敏反应死了，护士本应预见而没有预见，或者已经预见而放任这种结果出现，这就是医疗事故。高级职称的医生和教授们的责任要比住院医师大，住院医师有认识问题没有关系，高级职称的医生和教授们本应预见而没有预见就是大问题。各个医院的院长要注意，医疗机构作为责任主体，机构的职责要明确，医务人员的行为要和机构的等级相称，进修医生不能单独在门诊接病人，进修医生单独接诊是否能代表你这个医院的水平?很多病人到大医院看病，是因为大医院的水平高而来的，如果没有达到这个水平，他就要提出非议。

　　2、医疗事故的分类

　　老《办法》分责任事故和技术事故，新《条例》就一个责任事故，即违反操作规程，违反法律规定。

　　3、医疗事故的分级

　　老《办法》分三级：一级死人，二级伤残，三级一般障碍;新《条例》分为四级，一级死人、严重伤残，二级中度伤残以及器官损伤导致严重功能障碍，三级一般伤残以及器官组织损伤导致功能障碍，四级其他人身损害结果。如器械遗留体内现在是四级，过去是三级。，很详细，完全按照生物学的标准来评价和分级，把以前含有社会学因素的成份去掉了。

　　4、不属于医疗事故的情形

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　　第一种：抢救垂危患者的生命而采取的紧急措施不属于医疗事故。

　　第二种：由于患者身体的特异和疾病的转归造成的不良后果不属于医疗事故。这实际上是医疗意外。老百姓认为口腔科不死人，但口腔科因为普鲁卡因过敏抢救不过来也要马上死人的，但药典上写着普鲁卡因不做皮试，因为过敏人数极少极少，但总是有人体质特异的。

　　第三种：由于现有医学科学技术无法解决的，难以防范和难以预料的问题不属于医疗事故。这里的前提是什么叫现有医学科学技术?这应该有一个明确界定。一种意见是狭隘的理解为绝对的现有技术，那就是史无前例的，美国作不了中国也做不了，。另外一种意见是应当考虑本部门、本地区的实际情况。很多疾病在基层诊断不了，到协和医院就能诊断，但协和医院虽然是中国医疗卫生最高水平的标志单位，可是对流行性出血热，血吸虫、涤虫病的一次诊断准确率超不过0.5%，这些病在湖南常德的血防站一次诊断准确率是100%，因为他经常有这样的病人。

　　第四种：无过错输血感染导致的不良后果不属于医疗事故。无过错输血的定义有两个，(1)国家法定的强制性的为某一项传染性疾病检测之前获得输血感染不是医疗事故，例如丙肝在1995年之前国家没有强制性检测，那时的输血感染不能是医疗事故。(2)血源是正常的，血质是好的。献血法明确规定医院不得私自采血，只要没批准医院设立采血机构的，医院就不能私自采血。遇到紧急情况应当到中心血站取血，除非在紧急情况下三个条件全部满足才能采血。第一，紧急情况，第二，具备血液检测设备，第三，远离中心城市或中心血站。

　　第五种：因为患方原因延迟治疗造成的不良后果不属于医疗事故。以前是"患者"，现在强调"患方"。这就是说包括家属。宽泛的理解还包括不给钱的病人及家属。目前这方面问题很多，患者不如实报病史，特别是手术有时不说实话。医生在临床上记录病历的时候如果感觉到病人有隐瞒病史的可能，应当让他签个字，医生可以写"此病史由病人提供，如有不实，一切后果自负"。

　　第六种：不可抗力因素导致不良后果的不属于医疗事故。这个不可抗力指的是天灾人祸，不能把医院内部的协调问题算进来。

　　二、医疗事故的预防

　　这是本次《条例》改得比较突出和以前不同的地方，有以下内容：

　　1.建章建制，各种规章制度要建立起来。这个规章制度一定要根据本院的实际情况，本科室的实际情况来制定，不要套搬人家的。千万不要提过高的要求，要以大家能做到的为准，不要盲目地往高写，没用的、执行不了的不要写进去。一定要结合具体情况制定规章制度。

　　2.提高诊疗护理技术。技术高了事故发生率低，从目前全国情况看，大医院纠纷多，事故少，小医院事故多。

　　3.认真履行告知义务。"执业医师法"第26条规定，医师在执业过程当中应如实地向患者或其近亲家属告知病情，新的《条例》还把这一条丰富了。告知包括三项内容：①病情，②治疗措施，③风险。治疗措施包括用药，手术措施，要告知手术后好的结果和坏的结果各是什么，一定要讲风险，然后要履行知情同意手续。建议修改各种知情同意书，改成手术志愿书，我心甘情愿地接受治疗，我愿意挨这一刀"!这和被动地挨一刀不一样。从法律上讲尊重了病人的知情同意权，从现实上讲也尊重了病人的选择权，还应当让病人写上：上述手术治疗方案本人已详细知晓，我志愿接受上述手术治疗方案。这种手术知情同意书的意义在于法律上是一个认证，是病人对这个行为的一个认可，不能叫手术协议书，而是手术知情同意，是认证。

　　4.病历的规范书写。病历一定要规范书写，严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。写错了怎么办?各位医师注意千万不许用刀片刮，用皮膏去粘，写错了用红笔在上面一划，后面接着记，一定要显露出原书写的内容。包括今后的医嘱单、护理记录。还要注意病历记录中医嘱上有的，病程上必须有，叫复式病历记录法。病历是医疗行为的一个载体，在法律上就是证据。证据本身还有一个相互映证的作用，前面和后面的因果关系必须联接起来，如果缺了一个，证据就不全了，相互映证的作用可能就没有了，证据的失真就有可能出现。病历规范书写中对特别的一些习惯性漏项一定要写上。急性阑尾炎五个字写“急阑”，一下省掉三个字，再一忙中出错就写成"急炎"。另外该记的不记，格式病历应当在每一项后面都留出足够的空间，因为很难保证格式病历把疾病的所有内容都穷尽。《条例》规定病历允许病人复印了，如门诊病历、医嘱单、体温单、住院志、各种检查报告单、各种知情同意书、护理记录等等允许病人复印;病程记录、三级查房记录、会诊记录、病历讨论记录不允许复印。建议今后的病历分正卷、副卷。正卷：客观描记的单独放在夹子里放在护士站的柜子里;副卷：医生诊断思维的这部分再买病历夹子、病历柜子，单独放在医生办公室，病人出院以后将病历分两本装订。正卷、副卷可以放在一个袋子里，病人来复印，，给正卷，副卷可以当着病人面封存。门诊病历的传递也是个问题，不能让病人自己拿着病历走，要让护士传或工作人员传。引起纠纷封存的病历，不当着病人的面不可以拆封，不许擅自改。

　　5.医院应该建立处理和防范医疗纠纷的预案。每个科室都要有预案，而且医院还要有一个总的预案。还有一个规定，各医疗机构要设立专门的医疗质量服务监控部门和专职的管理人员。医务处要增设一个医疗质量监督科，防范当中还有一个十分重要的就是物品的封存。口腔科涉及的器械很多、设备很多，如果器械原因使钢板、钢丝这类东西植入体内后又由于质量问题发生断裂，要立刻封存。包括血液、药品。对于输液器具，以前护士可能没这种概念，发现输液反应拔了就行了，以后出现这类问题要报告护士长。如果形成医疗纠纷还要让病人签字拿去质检，是厂家的事打官司找厂家，是医院的问题医院解决，是病人个体差异由病人自己负责。这次还规定了一个报告制度，发生了医疗事故争议要及时报告，医生不得隐瞒。尤其当发生重大医疗事故如死人、二级医疗事故、或受害人超过3个以上时，12小时以内要报卫生行政机关，属地管理如果不报，将会给予处罚。

　　三、医疗事故的鉴定。

　　老《办法》的鉴定是决定权、组织权、实施权由一个部门承办。新《条例》做了很大改动，把组织权脱离出来了，对决定权有三条途径：第一，医患双方友好协商解决;第二，调处纠纷的卫生行政机关组织委托鉴定;第三，。因为鉴定是专家证言，是对某一专门问题的客观实施进行分析、研究、推断的过程。医疗鉴定的特殊性是同行鉴定，而且还必须是同行鉴定。这就需要一个制度上的保证，就应该把鉴定的决定权、组织权、实施权分开，现在的组织权由中华医学会两级主持，省一级和市一级。鉴定人、鉴定行为的实施权肯定是专家，今后由患者和医院双方在专家库里挑选专家，然后由鉴定办公室指定一个首席鉴定人组织鉴定。为了保证鉴定的公证性，今后参加鉴定的专家可能要上法庭出庭做证。鉴定是一个程序，它的核心问题是鉴定什么东西，《条例》规定：(1)医疗行为的性质，是不是违反卫生管理法律、行政法规、部门规章。诊疗护理常规规范的过失行为。(2)行为和结果的关系。医疗事故往往是一果多因，一个结果多种原因交织在一起，因此要弄清这种过失行为占了多大比重?医疗当中还有一些偶合因素，偶然巧合所形成的。(3)过失责任程度，这是个新概念，以前没有过。医疗过失行为在这个损失结果里到底占了多大的比重。(4)病人的伤残等级。

　　四、医疗纠纷的处理

　　今后三条途径：第一，私了，但私了有个额度，医院是国有资产，医院院长作为法人代表他只有经营权和管理权，没有财产处分权，如果无原则给病人钱，院长可能构成渎职罪。第二，行政机关协调，估计这种情况不会太多，因为行政机关的威信目前老百姓不信，因为卫生行政部门办医院也管医院。第三，。估计今后大部分还是这条途径。

　　五、医疗事故的赔偿

　　老《办法》的赔偿肯定不合理，但也不能漫天要价。赔偿的时候要考虑四个要素：(1)医疗事故的等级;(2)医疗过失行为的责任程度;(3)患者的伤残等级;(4)患者的基础条件。这四个要素加在一起最后算出赔偿的额度。

　　六、医疗事故的处罚

　　《条例》这次明确规定对医疗机构和医务人员都要有处罚，特别强调对医务人员要注意以下几点：一是告知义务，例如在宣传栏里不仅要宣传病，还要把风险写上，要向病人广泛宣传风险;二是提醒医务人员一定按规范书写病历，严禁伪造、涂改、隐匿、丢失、销毁病历，这是这次特别规定的;三是医务人员一定要遵守报告制度，如果不遵守这个制度，将会有处罚，最严重的可以吊销医生执照。

　　七、关于非法行医

　　现在明确规定：没有诊疗科目、超范围经营属于非法行医。特别是像口腔科这样的地方，有些不是要命的病，它不是满足生命需要，一部分是满足生活需要，这个生活需要的满足是社会心理的需要。患者是不是消费者，应该说有消费成份，就医时满足生命需要的部分不属于消费。对于新技术的准入，院长要把关，特别是从国外回来的年轻的博士、硕士们，在国外带了新技术回来，可能在国外相当一部分没在人体上做过，做的是动物，一次把新技术拿到国内来用在人体上就要有一个论证过程，要发挥医院两个委员会的作用，一个是学术委员会论证可行性和不可行性，另一个是论理委员会的作用，论证用在人身上可能带来的问题有哪些?医院目前普遍对医疗机构的准入、医务人员的资格准入重视了，但是对新技术准入还是忽视，因此一定引起注意。