医责险亏损原因及解决办法初探

　　实务分析

　　白顺其 段红文

　　医疗服务属于高技术、高风险的职业领域，随着医疗体制改革的不断深入，相关法律法规的建立和完善，，为医疗责任保险的发展提供了广阔的发展空间。为满足这一需求，各家保险公司相继推出了各自医疗责任保险条款。但自开办以来，这一险种始终无法摆脱亏损的阴影，使其成为保险公司名副其实的“鸡肋”险种。下面就医责险亏损原因及解决办法，谈一点粗浅看法。

　　医责险亏损的主要原因

　　笔者通过调查和分析，认为造成该险种亏损的原因主要有以下几方面：

　　(一)医责险业务的专业门槛制约了业务的发展

　　医责险业务的开展，涉及医疗、法律、保险等多个学科的专业知识和技能，综合性较强，由于保险公司对这一险种的开办历史较短，缺乏相关经验及人才的积累，在医责险的承保和理赔过程中，尤其是理赔过程中，一些专业性较强的工作往往需要借助包括调解中心、律师事务所和医疗鉴定机构等第三方的力量来完成，保险公司对第三方工作的科学性和客观性无法做出专业的判断，加大了承保和理赔成本。

　　(二)保险责任的范围过于宽泛

　　现行保险条款中将保险责任范围定义为医疗机构和医务人员的“执业过失责任”，这意味着不仅将对医疗事故引发的索赔负责赔偿，同时，对非医疗事故的过失责任引发的索赔也要负责赔偿，使得保险公司面临的索赔将成倍增加。

　　通过对2005年至2007年11月的1166笔赔案查询，出险原因属于医疗事故的仅为2笔。造成因医疗事故引发索赔的比例极低的原因，主要是由于根据《医疗事故处理条例》规定，医疗事故的鉴定需要由政府主管部门指定的机构进行，而鉴定为医疗事故后，将对医疗机构的声誉、等级评定产生负面影响，因此，医疗机构大多不愿意使医疗纠纷成为医疗事故，往往采取多花钱，大事化小、小事化了的处理方法，使得保险赔偿属于医疗事故的赔偿极少，但是保险公司的赔款支出不但没有减少，反而大大增加了。

　　(三)追溯期的设置不合理

　　医责险保险条款中明确了追溯期的概念，在承保过程中，追溯期一般按连续投保年限计算。以2010年某医疗机构投保医责险为例，若该医疗机构自2005年以后连续投保，那么，它的追溯期将固定自2005年1月1日起，由于目前医责险采取的是“期内索赔式”的承保方式，追溯期的设置将给保险公司的经营造成巨大隐患。做出以上判断是基于以下两方面的原因：

　　1.保险公司风险防控和经营管理的基础还很薄弱。一是缺乏准确、完整的医责险风险评估数据。由于多种原因，卫生系统缺乏准确、完整的医疗纠纷年发生量和年赔偿金额等历史数据，致使保险公司难以针对不同医疗机构、不同科室作出准确、全面的风险评估和费率厘定，给医责险按照微利原则和风险防范原则健康发展以及医疗机构和医护人员积极参保，带来了一定的影响。医责险发展时间较短，虽然在近几年医责险经营管理中积累了一定经验，但与医责险发展的客观需要仍有一定差距。二是缺乏专业技术人才，风险管控能力较弱。医疗责任险涉及保险、医疗和法律等多方面知识，需要既懂得保险理论与实务、又熟悉医疗专业技术、并且还精通法律知识的专门人才，只有拥有上述知识的专门人才参与险种的开发与赔案的处理，才能保证保险条款的适用性、严密性和处理赔案的合理性。

　　2.医疗机构在医责险投保中存在逆选择的可能。由于保险意识和法律意识的欠缺，很多医疗机构还存在每年得到的赔款要高于缴纳的保险费，否则就亏本的想法。部分小型、低风险的医疗机构和科室不愿投保，投保医疗机构多为高风险医疗机构、科室和医务人员，且存在故意漏报床位数、不如实报告医护人员和低风险科室等情况。追溯期的设置恰恰为医疗机构的逆选择提供了便利条件。

　　因此，在保险公司基础数据匮乏、医疗机构投保时存在逆选择的情况下，在保险合同中规定追溯期，将给保险公司对该险种的经营带来巨大风险。

　　(四)委托医疗纠纷调解中心理赔定损的模式有待完善

　　目前的理赔处理流程，采取委托医疗纠纷调解中心处理纠纷、出具《调解报告》、《定损计赔明细》、确定赔偿金额的方式，是在保险公司开办新险种、缺乏相关专业人才的情况下的一种积极尝试。虽然在保险公司与调解中心签定的《委托协议书》中规定：“在发生重大、紧急或疑难医疗责任争议案时，保险公司与调解中心共同赶赴现场，参与现场处理”，在相关理赔业务处理流程中规定了保险公司对《调解报告》、《定损计赔明细》和有关单证材料的审核权利，但由于医疗责任事故的高专业性的特点，保险公司理赔人员很难在医责险定损过程中发挥作用。而调解中心虽有政府背景，但目前还缺乏对这一行业的机构和从业人员的法律约束，使其很难具有类似于公估公司和会计师事务所的公信度。因此，采取全权委托调解中心定损的模式，使保险公司对该险种的理赔管控力度存在不足。

　　(五)免赔额把控不严

　　医责险费率规章中对免赔额做出如下规定：“医疗责任每次索赔，按每人赔偿金额的5%或1000元计，二者以高者为准”。免赔额的设置本意是强化被保险人自身的风险意识，但在理赔实践中，却未能对全部赔案实行免赔额制度。例如：医责险的每次赔偿限额为20万元，对于超过20万元的赔案，存在是先免赔再按保险金额赔偿，还是先按照保险金额计算赔款再进行免赔的争议，也就是最终赔偿是按20万元，还是19万元。目前，医责险赔案中对于超过保险金额的赔案，即索赔金额超过20万元的赔案，全部以20万元赔付，弱化了设置免赔额的意义。

　　扭转医责险亏损的几点建议

　　(一)设立差别化的条款及费率

　　《医疗事故处理条例》第49条规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。在保险条款中限定只对医疗事故进行赔偿也有法可依。若考虑到该险种在市场上的吸引力和投保人的积极性，医责险也可以设立医疗事故责任保险条款和非医疗事故的责任保险条款两类条款，提高非医疗事故责任保险条款的费率，拉开两类条款的费率差距，引导医疗机构强化内部管理，控制非医疗事故发生率，降低医责险赔付率。

　　(二)取消对追溯期的设置

　　在风险数据和对医责险的管控水平不高的情况下，尽快取消对追溯期的设置，医责险同时采取“期内发生式”和“期内索赔式”并用的方式，即只对在保险期限内发生的事故、并在保险期限内提出索赔的才予以赔付，以降低保险公司的经营风险。待今后对风险数据有了一定的积累后，再逐步放开对追溯期设置的限制。