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药价虚高查询之回扣的根源(中)

发布时间：2019-08-18 06:38:15

前文提到的那位卫生部门官员还讲到：“要注意医生和医院是两个不同的利益主体。”我理解他的意思是说，医生收受回扣多开药尽管可能会降低医院的收益，但是会增加自己的收入，所以有激励拿回扣。事实上，正如前面讲到的，如果没有医疗服务价格管制，没有加价率管制，医生过度处方药品的行为会明显减少医院的净收益。在这种情况下，医院完全能够利用上述内部自发的监督机制和合理设计薪酬制度来消除医生拿回扣的激励。比如，在没有医疗服务价格管制的情况下，一个很有效的方法是，将医疗服务收费的一定比例（比如20%）作为报酬归医生个人所有，但是药品销售收入与医生个人收入无关。在这种收入分配制度下，医生没有激励以降低医疗服务收费为代价收受药品回扣。

在存在医疗服务价格管制但是没有购销加价率管制的条件下，医院可以采取如下收入分配措施：医院将药品销售收入的一个固定比例（比如60%）留归医院所有，剩余部分扣除采购成本后全部以奖金形式发给处方该药的医生。在这种收入分配制度下，医生没有激励以抬高药品采购价为代价收受药品回扣。需要强调的是，这里所讲的这种将医院业务收入和医生收入直接挂钩的薪酬制度相当关键，如果公立医院采取大锅饭式的平均主义收入分配方式，即使取消了加价率管制，医生收受药品回扣的激励依然存在，也就很难消除医生收受药品回扣的现象。

实际的案例最能说明上述问题：某沿海城市曾经尝试取消医院的药品加价率管制，以消除医院高价购药和医生收受回扣现象，这一措施实施后有效果，但效果有限。深入研究以后发现，由于公立医院有相当比例的冗员，行政人员中冗员最多，而且这些冗员都是有正式编制的铁饭碗职工，不但不能主动裁减，他们和医生的收入还不能拉开太大的差距，因此，公立医院的业务收入只能采取平均主义的收入分配方式，医生回扣下降后带来的医院卖药收益增加部分只能在全体员工中大致平均分配，这样一来，那些冗员的收入增加了，而医生的实际收入反而下降了，从而工作积极性和开药积极性也就下降了。因此，药品供应商拒绝显著降低药品采购价，依然维持此前的药品供应模式：抬高药品批发价，然后给医生送回扣，这种做法对医生和供应商都有利。由于在这种做法下，医生有很强的工作积极性，医院管理层也不得不默认这种结果。有医院管理者曾经告诉笔者：回扣是不好，但是它具有“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的特征，使得公立医院的实际收入分配格局向一线医务人员倾斜，向患者认可的医生倾斜，因此，极大地调动了医生的工作积极性。

弊端重重、危害巨大的药品回扣现象竟然同时具备了“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的正面效应，成为激励公立医院医生积极工作的有效机制，这算得上是中国特色公立医疗体制创造的一个冷幽默。要让这样的冷幽默不再发生，唯有根本性地改革公立医院，唯有根本性地消除公立医院的垄断地位。正是政府定岗定编，正是政府部门决定公立医院人员录用这些传统计划经济体制的做法，才使得公立医院出现了那么多冗员，才使得公立医院事实上只能实施大锅饭式的平均主义收入分配方式。也正是公立医院的垄断地位，才使得它能够获得足够多的垄断利润以养活那些冗员。

公立医院改革的方向是建立完善的法人治理结构，形成对院长的有效激励约束，其中大部分公立医院应该走向民营化。而消除公立医院垄断地位的关键是“管办分开”，大力发展民营医院。

（作者系经济学博士，中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室研究员）

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