受害患者能够得到什么？（一）

　　新的《医疗事故处理条例》(以下简称“条例”)的出台确实令人有些许振奋，对于生活在我们这样一个社会中的每一个都会关心：依据这个条例，一旦因医疗事故而遭受损害后能够得到哪些赔偿?计算赔偿数额的标准是什么?考虑哪些因素?

　　笔者不揣鄙陋，对《医疗事故处理条例》第49条到第52条这四条关于医疗损害赔偿的规定进行逐一评析，希望起到一些抛砖引玉的作用，以期推动我国医疗损害赔偿研究的深入进行。不妥之处，尚祈贤达指正。

　　「条 文」

　　第四十九条 医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：

　　(一)医疗事故等级;

　　(二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;

　　(三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。

　　不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

　　「评析」

　　在民法中思考损害赔偿责任问题的逻辑顺序是：第一步，考察是否构成民事赔偿责任。本书前面已经指出，医疗事故损害赔偿属于侵权损害赔偿责任，因此应当从行为人、违法行为、过失、损害后果、违法行为与损害后果之间的因果关系等方面考察是否构成医疗事故民事赔偿责任。第二步，如果构成民事赔偿责任，则需要考虑的就是损害赔偿的方法。通常包括我国法在内的世界各国民法规定的损害赔偿方法就是两种：回复原状、金钱赔偿。所谓回复原状就是重建赔偿权利人受侵害的合法权益的原貌，使受害人的合法权益回复到如同损害事故根本没有发生时的状态。金钱赔偿就是用给付金钱的方式来填补受害人合法权益所蒙受的损害，使受害人的合法权益回复到如同损害事故根本没有发生时的状态。显然，我国《医疗事故处理条例》规定的损害赔偿的方法就是金钱赔偿。第三步，损害赔偿的一般范围。损害赔偿的一般范围可以分为约定范围与法定范围。约定范围就是当事人在在损害事故发生之前或发生之后，通过合同约定的损害赔偿的范围，例如约定的违约金或者双方事后协商一致的赔偿范围。法定范围就是在没有当事人约定时依照法律规定确定的赔偿范围。我们这里探讨的《医疗事故处理条例》确定的赔偿范围属于法定范围。法定赔偿范围的问题可以从受害人与加害人两个不同的角度加以考察。从加害人的角度考察有两个重点：其一，赔偿权利人的范围如何，即加害人应当向哪一些人承担损害赔偿责任;其二，对于赔偿权利人造成的损害有多大，即加害人必须对赔偿权利人的哪些损害承担赔偿责任。而从受害人的角度考虑，所谓损害赔偿范围就是指对受害人的哪些合法权益造成了损害。由于医疗事故赔偿属于侵权损害赔偿，因此对赔偿权利人范围问题的答案为：赔偿权利人就是直接遭受侵害的受害人。而对加害人应当赔偿哪些损害的问题，答案为：如果受害人遭受的是“财产损害”(表现为财产的不应当减少而减少或应当增加而未增加)，则赔偿的损害应当包括“所遭受损害”(直接财产损害)与“所失去的利益”(间接财产损害)。如果受害人所遭受的损害是“非财产损害”(即我国所谓的精神损害，它表现为依法应获得赔偿的受害人生理或心理上的痛苦)，则应当赔偿的是受害人遭受的全部损害。医疗事故侵害患者人身权益，不仅造成了患者的财产损害(如医疗费的支出)，也造成了患者的非财产损害(如肉体上的痛苦)。因此，对于患者的财产损害与非财产损害都应当给予赔偿。我国学者认为，侵权法中最基本的赔偿原则就是“全面赔偿原则”，即侵权行为人无论出于故意还是过失，也无论是否已经承担行政责任或刑事责任，都应当根据财产损害的多少、精神损害的大小，确定民事赔偿的范围。也就是说，全面赔偿的范围应当包括直接的财产损害、间接的财产损害、因人身损害引起的财产损害、精神损害等。在确定损害赔偿的一般范围中也有一个标准，这个标准就是“违法行为与损害后果之间的因果关系”。这里必须强调的是，我们此处所谓的因果关系不是作为损害赔偿责任构成要件之一的因果关系。前一因果关系是指法律上的因果关系，即考量加害人的行为人之外的其他因素是否降低或者免除了加害人的法律责任。也就是说，在加害人之外是否还存在的其他原因造成了损害结果的发生。德国民法学上这个问题被称为“修补因果关系”(ueberholende Kausalitaet)，在相当因果关系理论的“相当性原则”中加以论述。英美侵权法中该问题被称为“插入因素”(supervening event)，在法律上的因果关系中加以论述。而后一因果关系系指事实上的因果关系，即考察加害人的侵害行为在事实上是否对受害人的损害的发生具有原因力。第四步，损害赔偿的特殊范围。损害赔偿的特殊范围就是对损害赔偿的一般范围进行的限制或者免除，限制或者免除的因素主要包括：1、过失相抵，即如果受害人对于损害的发生或者扩大存在过失的，应当减少加害人的赔偿责任或者免除加害人的赔偿责任;2、损益相抵，即损害赔偿请求权人因同一赔偿原因事实而获得利益的，应当将所获得的利益从所受损害赔偿中加以扣除;3、加害人的经济状况，即在侵权损害赔偿案件中，在确定加害人的民事赔偿责任之后，计算赔偿数额之时，应当考虑加害人的经济状况。如果加害人的经济状况不好，在承担全部赔偿责任之后将会使其本人或者家属的生活陷于困顿，则可以依据具体情况适当减轻其赔偿责任。第五步，损害赔偿的计算标准。在损害赔偿的范围确定之后，要考虑的是对于应给予赔偿的损害的数额如何加以计算，哪些因素要考虑进去，哪些因素不应当考虑进去。同一损害事实因计算的方法不同将会导致赔偿数额的差异不同。主要的计算方法就是两种：一种是客观的计算方法，即仅考虑其存在不因受害人不同而不同的客观因素对损害赔偿数额加以计算;另一种是主观的计算方法，即以受害人的主观因素作为计算赔偿数额的标准。

　　依照上述法律逻辑思维过程检视本条规定，可以发现《医疗事故处理条例》本条所谓的确定医疗事故赔偿额时应考虑的三个因素按照了这一过程加以排列。下面笔者分别论述之：

　　第一个因素，医疗事故等级。如前所述，医疗事故等级就是完全依照损害后果来对医疗事故进行的划分。尽管笔者已经指出了这种完全依照损害后果划分医疗事故存在的缺陷，但不可否认的一点是本条所指的医疗事故等级实质上就是“不同的医疗损害后果”的代名词。将代指损害后果的医疗事故等级放在第一位就相当于确定了医疗事故赔偿的原则，即“全面赔偿原则”，加害人必须对因医疗事故造成的患者的人身损害给予赔偿。人身损害的轻重程度不同决定了赔偿的一般范围的不同。但是，本条用“考虑”一词来联系“损害后果”则显得不妥当，因为侵权损害赔偿责任中的“全面赔偿原则”要求侵权行为人无论出于故意还是过失，也无论是否已经承担行政责任或刑事责任，都应当根据财产损害的多少、精神损害的大小，承担损害赔偿责任，而“考虑”一词似乎表明了损害后果并不能对赔偿范围起到决定性的作用。此外，要注意的一点是，“全面赔偿原则”并不等同于“全额赔偿”。全面赔偿包含了赔偿的范围与赔偿的数额两个方面，而全额赔偿则仅指赔偿的数额问题。

　　第二个因素，医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。关于这一规定，有的人认为，《医疗事故处理条例》将“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”规定为确定医疗事故具体赔偿数额应当考虑的因素之一表明，医疗方所承担的赔偿份额应当与其过错行为对损害后果的作用相一致，体现了医疗事故赔偿适用“过错原则”，过错原则要求在确定医疗事故的赔偿责任时首先必须确定医疗行为本身是否具有过错，具有过错才可能承担责任，没有过错就不承担责任。有过错也不意味着承担全部责任，还要看过错行为对损害方损害结果所占的责任程度的大小。笔者认为，这种理解首先忽视了过错中故意与过失的分别，其次混淆了过错与因果关系的区别，显然是错误的。过错决定侵权责任的大小只是在故意与过失的基础上进行的区分，因为故意侵权行为人比过失侵权行为人的主观恶性更大，在民事责任方面，故意侵权行为人承担的民事责任应当重于过失侵权行为人。两者至少存在这样三方面的差异：(1)对于故意侵权行为人，各国法律尤其是美国法要施加惩罚性损害赔偿，而对于过失侵权行为人通常不施加惩罚性损害赔偿;(2)对于未预见的损害，故意侵权行为人也必须承担赔偿责任，而过失侵权行为人无须承担;(3)为分担过失的抗辩一般在被告实施故意侵权行为时无效。但是，在过失侵权行为中，行为人的过失程度轻重(重大过失还是轻度过失)本身并不能影响对受害人的损害赔偿等民事救济措施，因为这样对于受害人的保护显然是不利的。因此，在仅规范过失产生的医疗事故的《医疗事故处理条例》中区分过错本身就变得没有什么意义了。当然，如果是由于医务人员的重大过失造成医疗事故的，该医务人员可能构成医疗事故罪。另外，我们所说的因果关系只能是具有过失的行为与损害结果之间的因果关系，而非作为行为人主观心理状态的过失与损害结果之间的因果关系。事实上，在我国20世纪50、60年代翻译的苏联教科书中，学者就已经指出这两者之间的区别。例如，坚金与布拉图斯教授主编的《苏维埃民法》一书中就明确讲到，“当损害责任的前提是过错责任时，必须把因果关系的问题和该人的过错问题予以区分。当人的行为及其结果之间所存在的因果关系取决于行为人是否已预知或能否预知其有无行为结果时，这种混淆是常常发生的。”“过错的因素基本上是主观的因素。关于因果关系的问题，应以该种结果对行为的客观依存性的观点来加以研究。”另外一位苏联著名的民法学者马特维也夫教授亦指出，，应该撇开民事违法行为构成主观方面，就是说，不考虑加害人的预见和防止有害结果的主观能力。研究加害人对于违法作为及其结果有何主观态度，只能是审理案件中的下一个阶段，。”

　　综上所述，《医疗事故处理条例》中所谓的“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”指的就是，医疗过失行为与医疗事故损害后果之间的法律因果关系，尽管它犯了用词不当的毛病。之所以将“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”规定为确定医疗事故具体赔偿数额应当考虑的因素之一，原因在于：医疗活动是一种非常复杂的过程，造成患者人身损害的因果关系既有一因一果的简单情形，也有一因多果、多因一果，甚至多因多果的复杂情形。例如，国际卫生组织就曾将造成患者死亡的原因区分为：直接死因(immediate cause of death)、根本死因(underlying cause of death)、辅助死因(contributory cause of death)与诱因(inductive cause of death)四种。其中直接死因是指直接导致死亡的疾病和损伤，以及疾病、损伤、中毒等所引起的直接致死并发症、继发症。直接死因有时也可能并不止一个，如果存在一个以上互不相连的损伤或疾病都对死亡的发生起到作用，即为联合死因。联合死因中还存在主要死因与次要死因。根本死因是指成为直接导致死亡的一系列病理事件起因的疾病或者损伤，以及造成致命性损伤的事故或者暴力。根本死因是直接死因的启动原因，由于在根本死因与直接死因之间常常存在一个时间不等的间隔期，因此其间往往可能有一些外部的因素介入而导致新的情况发生从而促进死亡结果的发生。辅助死因是指个体所具有的特殊状态，如年龄的差别、特异体质、身体免疫机能的异常等等。辅助死因被认为是一个独立的因素，在死亡的发生过程仅仅起到促进和辅助的作用，并且与直接死因和根本死因之间没有因果关系。最后，诱因是指患者体内存在的潜在性或者处于代偿与代偿式交界状态下的疾病，在受到外部刺激作用下出现致命性发作而导致死亡的因素。国际卫生组织对造成死亡的多种原因的区分实际上就表明了，患者的死亡并非全部是由于医疗机构或医务人员的过失行为直接造成的，因此我们不仅在考虑是否构成医疗事故时要考虑医方的过失行为与损害结果之间的事实因果关系，在确定医疗事故赔偿数额时更应当将医疗机构或医务人员的过失行为与加害人行为人之外的其他因素对患者造成的人身损害加以区分，否则将会使医方承担不应当承担的法律责任或者逃脱应有的法律责任。

　　第三个因素，医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。

　　所谓“医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”实际上就是一个“损伤参与度”的问题。1980年日本法医学家渡边富雄教授与其他学者一道采用了定量比例的方法对交通事故和损害结果(死亡、后遗障碍)进行研究，提出了“事故寄与度”的概念，并以该概念来确定事故在损害结果中所起作用的大小。1986年“事故寄与度”的概念被引入我国法医学界，受到学者的高度重视，我国法医学界将该词改称为“损伤参与度”。所谓损伤参与度是指，在不法行为造成的损伤与受害人自身疾病共同存在的情况下，出现暂时性或者永久性机体结构破坏或者功能障碍、死亡等后果的人身损伤事件中，与人身损伤事件相关的损伤或者损伤所导致的并发症、继发症在现存后果中的介入程度，即原因力的大小。其中，相关损伤是指人身损伤事件所造成的损伤及其并发症、继发症。现存后果则是指可能与人身损伤事件相关的结构或者功能障碍以及死亡的后果。受害人自身疾病就是指受害人在损伤事件发生之前就已经存在的与本次损伤事件没有关系的疾病及其并发症。在提出“事故寄与度”的概念之后，渡边教授又提出了具体的十一项分类标准，将“与事故相关的疾病”和“与事故无关的疾病”分别作为死亡、伤残、后遗症的原因构成因素，采用“确定性”(certainty)、“盖然性”(probability)与“可能性”(possibility)作为信赖度的等级，把事故在导致后果中的作用划分为“作为原因”、“作为主要原因”、“作为决定性原因”，并制订出独创的标准。然而，由于渡边教授的十一项标准过于抽象，因此在日本的法医学以及保险业的实践中并没有得到广泛的采用。到了1994年，大阪大学教授若杉长英教授在渡边教授的十一项标准的基础上提出了更富实用性的五级分类标准，即“外因的相关判定标准”。若杉教授将外因(即损伤事件)出现之前就已经存在的受害人的肉体、精神障碍(即受害人自身疾病)，与受到外因而产生的受害人的肉体、精神障碍作为原因构成因素，采用“外因直接导致”、“主要由外因导致”、“外因与原有疾病所共同导致”、“外因属于诱发因素”、“与外因没有关系”作为划分标准，简洁清晰的确定了外因在损害结果中的参与程度。

　　从《医疗事故处理条例》本条规定的这一因素可以看出，所谓“医疗事故损害后果”就是指“损伤参与度”中的“相关损伤”，而“患者原有疾病状况”就是指“受害人自身疾病”。在《医疗事故处理条例》的起草过程中，许多法医学界的人就提出了应当在确定医疗事故赔偿数额时规定“损伤参与度”问题，因为这一概念科学准确，能够非常明确的区分，医疗机构或医务人员的过失行为与患者的自身疾病在造成患者人身损害后果上的原因力的大小，明确相应的法律责任。但是，有些人反对采用这一概念，他们的理由是：“损伤参与度”的概念具有相当的局限性，因为医疗事故损害后果的形成具有相当复杂的因素，有医疗过失行为的作用、有患者原有疾病状况的作用、还有医疗行为自身的风险性、以及医疗技术水平和社会环境等方面的局限。如果简单的将造成损害后果的原因力作两分法，无异于将本来多因一果的医疗事故认为划定为两因一果。况且，“损伤参与度”的具体标准在短期内也无法形成相应的规范，给实践操作带来很大的难度。最后，《医疗事故处理条例》在两种观点作出了妥协，即实质上仍然采用损伤参与度，但不使用这样一个词汇，而是改称“医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”。

　　然而，无论是“损伤参与度”这样一个法医学专业术语，还是“医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”这样一个外延广泛的通俗词汇，它们所指代的问题都绝非如某些学者所言“实质是人身伤害的侵权行为与损伤后果之间的因果关系问题”。这一点，我们可以通过对若杉长英教授“损伤参与度”五级分类标准的分析加以证明。首先，“外因直接导致”的情形。在若杉教授的标准中，该种情形意味着“医学上判断：外因约占全部责任，外因相关度为100%”，那么在医疗事故纠纷中转换成相应的法律术语就是“医疗机构或医务人员的过失行为对造成患者的人身损害具有100%的原因力”，这就是我们在本书前面所讲的英美侵权法中“事实上的因果关系”与大陆民法中的“条件关系”，它只是解决了医疗事故责任构成要件中的一个的问题。我们知道，，并不因此就认为医疗机构或医务人员应当对患者的人身损害承担全部的赔偿责任，因为还有“法律上的因果关系”或“相当性原则”的问题没有解决，例如是否还存在患者自身的过错、是否有其他第三人行为的介入等等，所以这一问题才是判定加害人的责任范围的标准。其次，“主要由外因导致”与“外因与原有疾病所共同导致”。依据若杉教授的标准，这两种情形之间的区别仅仅是“外因相关度的差别”，可能前者是75%，而后者是50%，但无论如何不能否认作为外因的损伤事件对于造成受害人损害具有原因力。因此，仍然只是解决了“事实上的因果关系”或“条件关系”的问题。这两种情形对于解决赔偿范围的问题更是没有作用，因为如前所属民法中“损害”本来指的就是，“因一定的行为或者事件使某人受侵权法保护的权利和利益遭受某种不利益的影响”，如果受害人权益上遭受的不利益是自身的疾病造成的，本身就不属于民法中所谓的“损害”。当然，，从而判定加害人的责任范围。第三，“外因属于诱发因素”。这种情形中，受害人自身的疾病是造成死亡或者功能障碍的主要因素，而损伤事件只是诱发因素或者促成因素，此时“外因相关度为25%”。在医学上人们可能认为，作为“外因”的损伤事件既然并非损害后果的主要因素，则应当减轻甚至免除加害人的责任。但是，侵权法中却并不如此看待。因为，首先就事实上的因果关系而言，无论作为外因的损伤事件对造成损伤结果的产生的原因力是多么小，总是存在原因力，因此构成事实上的因果关系。其次，就法律上的因果关系而言，英美侵权法采用的“合理预见理论”(reasonable foreseeability)认为损伤行为人应当承担责任。我们可以以英国侵权法中的一个著名判例-“蛋壳脑袋案”对此加以说明。该案中受害人的头骨异乎寻常的薄脆，在被加害人打击时很容易地破裂了。，被告认为受害人头骨的特异体制是造成损害的主要原因，而自己的打击行为只是一个诱因，因此不应承担责任。审理该案的麦金农法官(McKinnon)认为，“一个对于他人犯有过失的人，不应计较受害人的个人特异体质;尽管受害人的这种个人的特异体质增加了受害人遭受损害的可能性与程度;对于一个因致人头骨破裂而引起的赔偿请求，受害人头骨易于破裂的事实并不能成为抗辩的事由。”由该案总结了英美侵权法中的一个著名规则，即“蛋壳脑袋规则”。依据该规则，侵权行为人只要违反了对他人的通常注意义务，就应当承担由于受害人个人体质易于遭受损害的弱点(如心脏衰竭、罕见的血液病等)所带来的危险。在采用“相当性原则”来判定法律因果关系问题的大陆法系国家也认为，即便加害人的行为并非导致受害人伤害的主要原因而仅为诱发原因，但是只要加害人的行为增加了受害人现存的状态的危险，或者行为人使受害人暴露在与原本的危险不相同的危险状态之中，那么行为人的行为与损害结果的发生之间就具有相当因果关系。医疗事故中受害患者自身的疾病尽管是导致其死亡或者其他损害的主要因素，但是如果没有医疗机构或医务人员的过失行为的诱发，该疾病也并不会立即导致患者死亡，因此医疗机构或医务人员的过失行为增加了受害患者现存的状态的危险，因此具有法律上的因果关系。第四，与外因没有关系。显然在医疗事故纠纷中，“与外因没有关系”就意味着，作为外因的医疗机构或医务人员的过失行为对于造成受害人损害没有任何原因力，不构成事实上的因果关系，自然不属于医疗事故，赔偿责任更无从谈起。

　　纵上所述，笔者认为，“损伤参与度”或“医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”其实质并非是对“人身伤害的侵权行为与损伤后果之间的因果关系问题”的判定，而是在于解决医疗事故赔偿责任时赔偿额的算定问题。因为，，在具体算定受害患者损害数额时，患者及其家属可能提出的费用中，既包括为治疗其自身原有疾病的而支出的医疗费、交通费、陪护费等，也包括治疗因医疗机构或医务人员过失行为造成的损害而支出的医疗费、交通费、陪护费等。患者及其家属既不会也无法将这两者加以区分，但是在确定民事损害赔偿范围时，由于患者为自身原有疾病的而支出的费用并非由于医疗机构或医务人员的过失行为而造成的，所以必须从损害赔偿费用中加以扣除。事实上，“医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”，可以将其与“过失相抵”类比，这两者之间的功能非常类似，都是将并非加害人造成的损害从加害人的赔偿责任中加以扣除，而差别在于：“过失相抵”中被扣除的损害是由于患者自身的过错造成的，而运用“医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”因素所扣除的损害，是因患者自身原有的疾病造成的，无所谓过错。

　　目前我国大部分学者采用了若杉长英教授的损伤参与度的分级标准。现将我国学者所采用损伤参与度的分级标准附录于下以供参考：

　　需指出的是，这里的“损伤”概念是一个广义的概念，指一切能导致机体组织器官形态学或功能学发生破坏、障碍的外部因素。这些外部因素包括：生物性、化学性、物理性。

　　第一等级：死亡、后遗障碍完全是损伤所致。损伤参与度100%。

　　1、在导致死亡的结果中，损伤是直接导致的因素，即损伤是根本死因和直接死因。其特点是，在绝大多数情况下，损伤严重，具有显著的形态学改变，如严重的脑挫伤、心脏破裂、大血管离断、全身复合性损伤、严重的失血性休克等。2、在导致死亡的结果中，损伤是根本死因，损伤的并发症继发症是直接死因。其特点是：导致死亡结果的疾病必须是损伤后出现，而且与该损伤具有直接的因果关系，属于该损伤的并发症、继发症。应指出的是，成为直接死因的损伤继发症、合并症一般是目前医疗状态或者当地医疗条件难以避免发生的。3、损伤或损伤继发症、合并症是导致伤残等后遗障碍出现的直接原因，自身疾病伤残等后遗障碍无任何影响。即伤残等后遗障碍是损伤的继发症、后遗症。应该注意的是这里所指的自身疾病常是潜伏发展的慢性疾病，往往未被伤者察觉，而在体检中发现。如果在损伤后一段时间被发现，常怀疑与损伤有关。包括外伤后发现的慢性疾病、外伤后发现的畸形、外伤后发现的肿瘤等。因此，需要从部位、时间、发病机理等方面进行关联性的分析。

　　第二等级：死亡、后遗障碍是损伤和既往疾病共同所致，但损伤是主要因素。损伤参与度为75%。

　　1、导致死亡的结果中，损伤是主要因素，原有疾病使损伤易于发生或加重了损伤的后果而致死。其特点是，这类损伤一般是条件致命伤，即在一般情况下不至于导致死亡的结果。这类损伤必须具有相当的程度，并在体表检验和解剖中得到证实，或有确实的目击者。原有疾病一般为一个慢性过程，不易自发性急性恶化，或达到随时可能致死的程度。2、导致伤残等后遗障碍的结果中，损伤是主要因素，原有疾病使损伤易于发生或加重了损伤的后果。按照一般医学常识，任何已有病变的器官和组织，损伤的耐受性都比健康器官组织下降。即病变增强了器官和组织对损伤的易感性。因而损伤后，器官和组织的反应较重，对损伤的适应能力和修复能力较差，损伤的后果显然更重。同样，患者存在新近的损伤相对于诉讼事件的损伤来说，也是一种病理状态。在遭受再次外力作用时，易发生或加重损伤的严重程度。

　　个体存在的辅因也是增加损伤的易感性因素。

　　第三等级：死亡、后遗障碍是损伤和疾病共同作用的结果，二者作用程度等同。损伤参与度50%。

　　死亡、后遗障碍，是损伤和疾病共同参与作用导致的结果，即出现死因、伤残原因分析中的原因竞合或原因竞争。在作用程度上，损伤和疾病均不能单独导致死亡、后遗障碍的发生，属于二者协同作用造成的结果。应该指出，判断这类情况必须经过完整的尸体解剖和收集全面的临床学资料才能进行客观判断。

　　第四等级：死亡、后遗障碍是损伤和疾病共同所致的结果。但疾病是主要因素。损伤参与度25%。

　　1、在导致死亡的结果中，疾病是主要因素，损伤是导致死亡的诱因或者促发因素。其特点为：死亡常发生在受伤后的不太长时间内，受伤者的疾病病程比较长，病情比较严重，具有高度或随时潜在致死性可能性。而相对损伤的程度比较轻微，对受伤者的有害影响一般短暂而不持久。对于一般健康人来说，不会造成明显的伤害。2、在导致后遗障碍的结果中，疾病是主要因素，损伤促使原有疾病的程度加重，病情治疗期间延长，或诱发潜在性致命性疾病发生，或者疾病处于代偿期与失代偿期交界状态、或疾病已经处于失代偿期状态，损伤使疾病的症状与体征表现更加明显化、公开化。3、即使具有严重的疾病，或存在随时致命性潜在性疾病，但遭受到的暴力足以导致健康人死亡或出现后遗障碍时，应该将损伤的作用放在第一位，即属于完全由损伤导致的结果，或主要是损伤导致的结果。

　　第五等级：死亡、后遗障碍完全是疾病导致的结果。损伤作用可以排外。损伤参与度0%。

　　1、在导致死亡的结果中，疾病是直接因素。即疾病是根本原因和根本死因。其特点为疾病是在死亡的发生过程中惟一启动的因素。它不仅启动了死亡的起始链，而且引导整个过程至终结-死亡。成为根本死因和直接死因的疾病可以是同一疾病，也可以是不同的疾病。2、损伤与疾病的发生发展无直接关联，或损伤对死亡的发生不起作用。这种损伤有：(1)死亡前受到的无关损伤，且损伤程度较轻，或者与死亡的发生有较长间隔期;(2)人工复苏出现的损伤;(3)死亡后形成的损伤，包括昆虫损伤、人为制造的损伤和其他搬运时形成的损伤等;3、损伤是致命性疾病发作时导致的事故所致，即损伤是疾病发作的结果，而不是导致疾病发作的原因。例如严重的脑血管性疾病、严重脑器质性疾病、严重心血管疾病发作导致的意外事件。此类案件必须进行全面的尸体解剖和收集全面的目击证据材料，然后作出分析。4、疾病是导致伤残、后遗障碍出现的直接原因，即伤残、后遗障碍是疾病所致的继发症、后遗症。在此类情况下出现的损伤，也是属于疾病发作导致的合并症或后遗症之一。

　　由于本条规定的确定医疗事故赔偿数额的三个因素属于侵权损害赔偿逻辑思维顺序的不同阶段，，必须严格注意它们的运用过程，而不能笼统加以运用。尤其要注意的问题是：其一，过失相抵规则。我国《民法通则》第131条规定：“受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。”过失相抵中所指的过失是受害人的过失，这不是严格意义上的过失。过失概念在民法的本来意义上是指一个人违反了注意义务给他人造成财产损失或人身伤害。，应当将因患者的过失而造成的损害从赔偿责任中扣除。例如，患者没有听从医务人员关于服用药物的指导或者静养的指示、助长了病情的恶化。即使因被害患者本人没有过失的场合，但如果其监护人有过失(例如患者属于未成年人)也应当视为被害患者有过失，承认过失相抵。其二，损益相抵规则。它是指受害人基于造成损失发生的同一赔偿原因而获得利益时，必须从其所能请求的实际赔偿额中将所获利益加以扣除的规则。这里的同一赔偿原因指的就是医疗机构或者医务人员的过失侵权行为。损益相抵规则是为了确定受害人因加害行为而遭受的“净损失”，而不是减轻加害人本应承担责任的规则。但是，要注意的是这些项目不能扣除：1、因医疗事故导致患者人身伤害，患者员及其家属所在单位给予的生活补贴，对此旧的《医疗事故处理办法》在第18条第2款曾明确规定，“医疗事故补偿费，由医疗单位支付给病员或其家属。病员及其家属所在单位不得因给予了医疗事故补偿费而削减病员或其家属依法应该享受的福利待遇和生活补贴”。即不能因医疗事故赔偿费而削减患者或其家属依法应该享受的福利待遇和生活补贴。2、因医疗事故导致患者人身伤害，国家民政部门或患者所在单位发放的抚恤金、退休金或军人转业费不能扣除，因为这些费用是以照顾有关人员及其家属为目的，并非在于补偿受害人的损害，更非减轻加害人责任，所以不能相抵。