纠纷中确定医疗单位赔偿责任

　　最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》颁布后，基本上确立了医疗事故医疗事故处理条例》处理，不构成医疗事故的其它医疗侵权纠纷按照解释处理的法律适用原则 .根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度是确定医疗单位具体赔偿数额的主要依据。但我们在实践中却发现，医学会作出的医疗事故鉴定结论当中，即使是比较严重的医疗事故，也较少见到医疗单位负主要责任的结论，在有关医疗过错的司法鉴定结论中有时也不同程度的存在同样问题，因此感觉这种责任程度认定很难直接地转化为医疗单位的赔偿责任比例。在医患双方尖锐对立的诉讼中，法官怎样解读医疗事故鉴定书和司法鉴定结论中的医疗单位责任程度，如何综合衡平医患双方的利益，以正确、合理地确定医疗单位的具体赔偿责任比例，根据现实情况依法作出公正的判决，确实值得认真思考。

　　一、要正确理解和应用过失相抵原则，分析主观过错、原因力和赔偿责任比例之间的关系

　　过失相抵是民事侵权案件的一般原则。根据过失相抵原则，被害人有过错，可以减轻加害人的责任。过失相抵原则，是先假设一个损害事故的总过错为100%，然后对双方的主观过错大小作出比较，以划分主要责任和次要责任，抑或同等责任，再进一步据此确定赔偿责任比例。因此，主要责任抑或次要责任这种说法是双方过错程度比较的产物，凡有承担主要过错责任者，必有人承担次要过错责任相对应，在只有一方过错的情况下，是无所谓主次之分的。不过，只有一方过错的情形，如果系多因一果，仍可适用过失相抵原则。因为在适用过失相抵原则时，事故发生的原因力也是一个非常重要的考量因素。

　　在过失相抵原则中，比较原因力是确定赔偿责任的重要因素，但是原因力的影响具有相对性，主观过错程度才是主要标准。其具体表现是：双方过错程度无法确定时，以原因力的大小确定双方的赔偿责任比例;双方过错程度相等时，各自行为原因力的大小对赔偿责任起“微调”作用，赔偿责任可在原因力相差悬殊的情况下适当调整，成为不同等责任;当赔偿义务人承担主要或次要过错责任时，原因力仍然起“微调”作用，即原因力相等的情况下，依据过错程度确定赔偿责任，原因力不等的，适当调整赔偿比例 .需要注意的是，上面所说的“微调”，应该只是表明原因力对于最后确定赔偿责任比例的影响相对小于主观过错而已，并不是微不足道的意思。

　　患者到医疗单位治疗，处于非常被动的地位，在主观上一般不会有什么过错，医疗单位往往是唯一的过错者。但是，完全因医疗单位方的原因而造成医疗损害的情形也很少见，患者自身的病情和特殊体质与医疗过失共同发生作用导致事故的则多见，多因一果是医疗事故的常态。这样，根据过失相抵原则，就应当对医疗损害发生的原因力进行分析，确定医疗单位方的过失行为是否属于导致损害发生的主要原因，然后以主观过错为基础，据情确定赔偿责任比例。

　　医疗单位作为治病救人的地方，其过失行为对患者造成的损害在性质上与故意伤害他人有着根本的不同;同时，医学发展的过程，从某种意义上说也是不断产生过错、发现并纠正过错的过程，如果对医疗单位和医生规定过于苛刻的责任，会妨碍医学进步。考虑医疗行为治病救人的属性，一般情况下应当尽可能减轻医疗单位赔偿责任的幅度，不使之有过度的负担。但是，现行的人身损害赔偿法律没有故意伤害与过失损害之区别，况且主观过错毕竟起到主要作用，原因力的影响具有相对性，决不能完全根据原因力确定医疗单位的赔偿责任，最后确定的医疗单位赔偿责任比例至少要略高于其原因力比例。当然，如果医疗单位和医生在医疗过程中表现出漫不经心，草菅人命的恶劣行径，违背了治病救人的职业道德，也完全可以不减轻其赔偿责任。通过此种调节方式仍不足以体现公正的，可以通过增加或减少精神损害抚慰金的方式再补充。

　　二、要正确解读医疗事故鉴定书“责任程度”的属性，防止将哲学规律混同于法律规则

　　医疗事故鉴定书中有两项内容与民事赔偿有密切关系。根据《医疗事故处理条例》第31条的规定，这两项内容是：“医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系”和“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”。前者在医疗事故鉴定书往往被表述为“具有因果关系”，后者则多是“负次要责任”(较少见到“主要责任”的认定)。正确解读鉴定书中的内容，对于公正处理构成医疗事故的医疗侵权纠纷案件也是很重要的。

　　前面已经提到，“主要责任”和“次要责任”是双方主观过错程度比较后的说法，在医疗单位作为唯一主观过错承担者的医疗侵权纠纷中，是不存在所谓“主要责任”或“次要责任”的，医疗单位的主观过错责任无论多么轻描淡写，都是“全部责任”，是有和无的问题，不是主和次的问题。此时如果医疗事故鉴定书，当然也包括司法鉴定书中的结论是医疗单位负“主要责任”或“次要责任”，这显然不等同于民法上的主观过错责任。

：“专家鉴定组应当综合分析医疗事故过失行为在导致事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：(一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。(二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。(三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。(四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。”从以上规定可以看出，医疗事故鉴定书中的“主要责任”或“次要责任”抑或“轻微责任”，是对事故原因力的认定，其本来意义是“主要原因”或“此要原因”，只不过医疗行政部门对相关责任人的行政处分看来是以原因力作为主要依据，需要如此表述而已。当然，医学会的鉴定结论，不是具体行政行为，不能提起行政复议和行政诉讼，其结论只是专家证言性质，在人民法院来说仅能起到证据的作用，没有绝对的约束力，如果当事人对鉴定结论之责任认定有争议的，如果合议庭认为有必要，可以单独就责任程度问题(即原因力分析)再提交人民法院法医室或委托有关专家作出认定。

　　根据哲学之唯物主义辩证法，内因是事物变化的根本原因，外因仅仅是事物变化的条件，外因对于事物的变化永远不会起到主要作用。在医疗事故案件中，患者自身的病情很容易被根据哲学规律解释为导致医疗事故的主要因素，这就是我们在鉴定结论中往往极少见到医疗单位负主要责任的根源。如果我们审判当中完全依此结论确定医疗单位的赔偿责任，则几乎任何人——就医者都是患病的，发生医疗事故都不会得到有效赔偿，医疗过失行为将都不会得到有效制裁，法律的公正将不复存在。

　　哲学的目的是揭示是事物的本质，研究客观世界发展的规律，而法律着眼于预防损害的发生和制裁违法行为，并警示人们从主观上加以防范，其着眼点在于人们的主观世界。所以，哲学规律不能等同于法律规则，侵权行为法不依原因力作为确定民事侵权赔偿的主要依据，自有其道理。

　　三、要正确理解和应用民事赔偿的衡平原则，适当减少小诊所、乡镇医院和乡村医生的赔偿数额

　　衡平原则是指在确定损害赔偿范围时，必须考虑诸如当事人经济状况、社会风俗、习惯、、案件特殊需要等因素，使赔偿责任的确定更公正 .适用衡平原则的理由在于：损害赔偿责任是一种财产责任，如果赔偿义务人的经济状况很差，没有财产或者财产很少，无力负担这种责任，这时对他们施以财产制裁实际上是不可能的，同时还要从人道主义出发，给其家庭预留必要的费用以维持其生存，不应当使他们陷入极端贫困状态;在一些特殊案件中，如果公众对赔偿义务人有普遍的同情，还可以考虑减少加害人的赔偿责任，尽可能使法律正义与和公序良俗相衔接。

　　根据衡平原则，人民法院在审理涉及小诊所、乡镇医院和乡村医生医疗侵权的纠纷时，应当与大医院有所区别，可据情适当减轻医方的赔偿责任。其原因主要有以下三点：

　　首先，小诊所、乡镇医院和乡村医生的收费水平普遍低一些，经济能力和赔偿能力也因此较低，同样是10万元的赔偿，对于大医院来说不过是九牛一毛，对于小诊所和一些乡镇医院来说也许是几年的收入，而对于乡村医生个人来说，则是一生的积蓄或全部的家产。赔偿过高的话，可能会迫使其提高收费标准或者关闭，而且这种动辄招致倾家荡产的赔偿，必然影响并阻碍新医生的加入，在我国乡村医疗资源尚且不足的现状下，这样会损害附近地区居民的普遍利益。

　　其次，一般来说，小诊所、乡镇医院和乡村医生的医疗水平普遍较低，这和患者以及社会公众对其医疗效果和风险控制能力的预期也是一致的。特别对于乡村医生而言，他所受到的医疗教育有限，对于医疗过程中可能产生的风险的控制能力也较低，出现同样的事故，其主观过错的程度同高水平的医疗单位比起来相对差一些。此时如果对其施以高额赔偿，不但他自己无力负担，社会公众也会将同情的目光投向受惩罚的医生，而不是受到伤害的患者，这同法律的正义观是背道而驰的。

　　第三，乡村医生所受到的制裁程度与大医院不同。乡村医生多数从医、耕种相兼，但是往往以从医为主业，一旦发生医疗事故，首先会被吊销从医执照，失去主要谋生手段，本身已经是一种很严厉的制裁，还要再以倾家财产进行赔偿，这与大医院仅仅付出金钱损失是大不相同的。

　　虽然根据衡平原则可以减轻赔偿义务人的责任，但是衡平原则不能否定全部赔偿原则，它只是在特定条件下对判决结果的一种修正和补充，即适用衡平原则对赔偿责任比例的调整度非常有限，只是一种“微调”而已。另外，现实生活中，受害人的利益以及一般医疗单位的心理平衡问题，也是必须考虑的因素。鉴于现实情况和没有直接的法律条款可资引用，在现阶段，衡平原则的运用应当慎重。