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违禁操作的医疗事故案例

发布时间：2020-12-02 04:03:15

[案情]

病员女，33 岁，1983年2月18日到某个体妇科所做人流。自述最终月经12月中旬，病员精神状态一般，未患任何疾病，未查心脏及血压。内诊：子宫前位于增大，如妊娠2月大小。

病员被用7号吸引头入宫腔后吸引时，突然抽搐。当即取出吸引头，窥器进行抢救，病员表情痛苦，口唇发绀，呼吸困难，即用山梗茶碱3毫升肌注，送市产院抢救。但抢救无效死亡。

[处理]

经尸体解剖检查发现，病员死于右心房空气栓塞。医疗事故鉴定委员会调查了解到，造成上述情况的原因查在人工流产过程中，因吸引器正压，使高压气体进入宫腔，气体又从宫腔内损伤处血管迅速大量进入血液循环，经下腔静脉入右心房。故定为一级责任事故。

[评析]

。术前未详细检查病员，设备陈旧，使用带有正压的吸引管入宫操作，致使空气栓塞。