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医疗赔偿协议

发布时间：2019-08-06 22:33:15

医疗赔偿协议

甲方：_______________ （医疗机构）
乙方：_________________ （患方）
　　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
　　　一、患者基本情况：
　　　姓名：　　年龄：　　性别：　　籍贯：　　住址：
身份证号：　　　　　　住院号：
　　　疾病诊断：
　　　治疗结果：

　　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
　　　三、医疗事故原因
　　　四、赔偿数额
　　　 1、医疗费：元；
　　　 2、误工费：元；
　　　 3、住院伙食补助费：元；
　　　 4、陪护费：元；
　　　 5、残疾生活补助费：元；
　　　 6、残疾用具费：元；
　　　 7、丧葬费：元；
　　　 8、被抚养人生活费：元；
　　　 9、交通费：元；
　　　 10、住宿费：元；
　　　 11、精神损害抚慰金：元；
　　　 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
　　　住宿费：元（不超过2人）
　　　合计：　　　元

　　　五、赔偿款给付时间：
　　　六、违约责任
　　　七、其他
　　　 1、出院处理：
　　　 2、如为死亡患者，尸体处理
　　　 3、其他

　　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　　甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：
　　　代理人：　　　　　　　　　　　代理人：
　　　日期：　　　　　　　　　　　　日期：
　　　见证人：
　　　日期：
　　　注：具体条款根据不同情况可以增减