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医疗事故鉴定委托书范本

发布时间：2020-08-08 06:36:15

　　医疗事故问题随着医学水平的提高，医疗事故的出现会越来越少，但是在当前社会医疗事故还是时有发生的，而且医疗事故处理起来是比较复杂的，一般来说纠纷都无法直接通过协商来解决，大部分时候医疗事故问题都会牵扯到司法途径，所以会需要申请鉴定。那医疗事故技术鉴定委托书怎么写呢？

　　医疗事故鉴定委托书范本

　　医疗事故技术鉴定委托书

　　编号：_________________________________

　　医疗机构名称：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　医疗机构地址：_________________________

　　邮政编码：_____________________________

　　机构代码：_____________________________

　　鉴定申请：

　　代理人姓名：___________________________

　　与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

　　性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

　　年龄：_________________________通讯地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

　　医疗机构：_________________________(公章)

　　代理人签名：_______________________

　　日期：________年________月________日

　　（注明：此表由医疗机构填写）

　　医学会医疗事故技术鉴定委托书填写说明

　　1、委托单位栏：需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。

　　2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由委托单位审核后，在相应栏内填写是或否。

　　3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定，非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。

　　4、缴费方：请填写患方或医方。

　　5、患方情况栏：请根据起诉状填写，联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。

　　6、医方情况栏：医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称，请不要简写。

　　7、委托鉴定事由：可以填写简要医疗经过、争议要点，也可以填写“详见起诉状”。

　　8、鉴定事由：只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。

　　申请书中我们还需要明确表明一下当时事故纠纷的一些特殊情况，一般来说只要医疗事故真实存在，那申请都是会通过的，并没有什么申请的难度。当然，在社会生活中，如果遇到相关的医疗事故问题，一定要学会用法律的武器来保护自己，医疗事故技术鉴定委托书一定要学会如何去写。