早产儿死亡：丢人的医疗差错
发布时间：2019-08-16 04:14:15
我们都想当然地认为，医护人员不会犯错误，至少在为我们看病时不会犯错。但是，医生、护士、理疗师、药剂师等医务人员都是人，具有人的共性，像其他人一样，都有可能犯错误。当然，没有人在早晨上班时就成心想犯错误，事实上，医务人员花了大量的时间和精力去避免犯错，但医疗差错还是时有发生。本章我们将讨论犯错的原因和如何避免犯错。
所有人都会犯错误，有时只是出于疏忽，比如买了东西却忘了带回家。“我忘了 ”并不能让孩子他妈消消气，但忘了就是忘了，没什么理由。又如你上学时，有一次大考，经过夜以继日的准备，你胸有成竹地就去了。考题也不难，答完后你还有时间仔仔细细地检查了一遍才交卷，在离开考场时，你还信心十足呢。但考试成绩却大大出乎你的预料。原来你忘做了几道大题。你怎么也想不通为什么会这样，你自认为自己办事认真专注，有决心有毅力，但还是犯了大错，成绩很不理想。我在大一时，期末数学考试就干了这么一次傻事。我确实会做，但再怎么说也没用，分数太差了，直到今天我对这件事还耿耿于怀。
我们需要建立一个系统，在犯错之前能够防范，或刚刚犯错的时候能够及时发现。比如，我们计算一列数字的和时，若计算时是从上向下做的加法，检查的时候就应从下向上再算一遍，假如检查时还是从上向下计算，
就会很容易重复错误，这其实就是一个简单的系统。但我在数学考试时就忽略了这点，后悔呀。医院里面也需要类似的系统，防止出现医疗差错。目前这样的系统是有，但还要改进，以尽量减少可以避免的错误。
我在下面将举一些医疗差错的例子，这些情况不该发生，因为犯错的医生头脑又清楚又敬业，而且还把病人的利益放在心头。但不幸的是，这的确发生了。
一个弱小的早产儿住在新生儿监护病房，由最好的医护人员治疗，因为他们的培训记录良好并且经验丰富。早产儿用着呼吸机，静脉输着液，还插着胃管。凌晨五点左右，护士常规更换了气管插管、静脉液路和胃管，以减少感染机会。一天里就这段时间要干的活最少，孩子的父母都回家了，医生没在，电话也知趣地没响。早晨６点半，护士忽然发现孩子的心率增快。护士不清楚原因，赶紧把儿科大夫叫来，但医生也没有弄清楚原因。大约一小时以后，有人发现婴儿的胃管和静脉液路接反了，该灌到孩子胃里的营养液直接输入了静脉。凌晨五点发生了什么呢？那晚的值班护士已经有１２年护理早产儿的经验，非常受人尊敬，一向是新护士学习的榜样，从不迟到早退。当时也没有被分心的事，没有急诊，也没有接电话，工作量不大，也不是因为有人休假、吃夜宵或出差而替人值班。
实际上，那个夜班一切正常，犯错误没有任何客观理由。这 “仅仅 ”是一个人为的失误，却造成严重的后果：孩子死了。
这个意外给我敲响了警钟，让我开始关注医疗安全。当时我是医院的副院长，很快要成为那家知名医院的院长。医院里刚上台了一位新董事长，他说在每一次董事会他会去医院转转，加深对医院的了解。第一次董事会后，我们去了新生儿监护病房，护士长带着我们巡视了一圈。进门后第一个房间是早产儿病房。护士长说，，现在几乎所有早产儿都能够活下来，以后生活不受影响。
我们又往里走，把三个房间都逐一看了一遍，越往里面走，孩子就越小。到了最后，我们看到的婴儿真的就是 “小不点儿”，还不如一个成年人的手掌大小。说实话，即使全力以赴，这些小家伙能活下来也不容易。董事长站在育儿箱旁边，低头看着一个婴儿问：这孩子能活吗？护士长回答道：“当然可以，这个婴儿并没有先天的毛病，我们只需要帮助他呼吸、输液、用胃管喂几个月。一切都会好的。”
我和董事长都啧啧称奇。董事长的心情好极了，作为医院的管理层，他为医院的发展投入了大量的时间，此时他觉得 “他的 ”医院真是太伟大了。
但两天以后，我接到电话，他们告诉我有个早产儿死了，就是董事长看过的孩子，死因是管子接反了。我知道我必须要告诉董事长，但我没有勇气拿起电话，这对他而言将是一个沉重的打击。我怎么能够说出口 “这只是疏忽”？但 “结果是人死了，我们不是成心的？”虽然我早就认为到医院必须要重视医疗安全，但还没有经过深思熟虑，也没有做实地调查，现在我意识到，作为医院的院长，必须要广泛深入并且要坚持不懈地抓医疗安全。虽然我们都口口声声地说 “医疗安全很重要 ”和 “病人的利益至上 ”，但在我看来，我们绝大多数人并不明白自己的职责，也不明白如何加强医疗安全。我一会儿再谈这些问题，让我们再来看一些教训。
所有人都会犯错误，有时只是出于疏忽，比如买了东西却忘了带回家。“我忘了 ”并不能让孩子他妈消消气，但忘了就是忘了，没什么理由。又如你上学时，有一次大考，经过夜以继日的准备，你胸有成竹地就去了。考题也不难，答完后你还有时间仔仔细细地检查了一遍才交卷，在离开考场时，你还信心十足呢。但考试成绩却大大出乎你的预料。原来你忘做了几道大题。你怎么也想不通为什么会这样，你自认为自己办事认真专注，有决心有毅力，但还是犯了大错，成绩很不理想。我在大一时，期末数学考试就干了这么一次傻事。我确实会做，但再怎么说也没用，分数太差了，直到今天我对这件事还耿耿于怀。
我们需要建立一个系统，在犯错之前能够防范，或刚刚犯错的时候能够及时发现。比如，我们计算一列数字的和时，若计算时是从上向下做的加法，检查的时候就应从下向上再算一遍，假如检查时还是从上向下计算，
就会很容易重复错误，这其实就是一个简单的系统。但我在数学考试时就忽略了这点，后悔呀。医院里面也需要类似的系统，防止出现医疗差错。目前这样的系统是有，但还要改进，以尽量减少可以避免的错误。
我在下面将举一些医疗差错的例子，这些情况不该发生，因为犯错的医生头脑又清楚又敬业，而且还把病人的利益放在心头。但不幸的是，这的确发生了。
一个弱小的早产儿住在新生儿监护病房，由最好的医护人员治疗，因为他们的培训记录良好并且经验丰富。早产儿用着呼吸机，静脉输着液，还插着胃管。凌晨五点左右，护士常规更换了气管插管、静脉液路和胃管，以减少感染机会。一天里就这段时间要干的活最少，孩子的父母都回家了，医生没在，电话也知趣地没响。早晨６点半，护士忽然发现孩子的心率增快。护士不清楚原因，赶紧把儿科大夫叫来，但医生也没有弄清楚原因。大约一小时以后，有人发现婴儿的胃管和静脉液路接反了，该灌到孩子胃里的营养液直接输入了静脉。凌晨五点发生了什么呢？那晚的值班护士已经有１２年护理早产儿的经验，非常受人尊敬，一向是新护士学习的榜样，从不迟到早退。当时也没有被分心的事，没有急诊，也没有接电话，工作量不大，也不是因为有人休假、吃夜宵或出差而替人值班。
实际上，那个夜班一切正常，犯错误没有任何客观理由。这 “仅仅 ”是一个人为的失误，却造成严重的后果：孩子死了。
这个意外给我敲响了警钟，让我开始关注医疗安全。当时我是医院的副院长，很快要成为那家知名医院的院长。医院里刚上台了一位新董事长，他说在每一次董事会他会去医院转转，加深对医院的了解。第一次董事会后，我们去了新生儿监护病房，护士长带着我们巡视了一圈。进门后第一个房间是早产儿病房。护士长说，，现在几乎所有早产儿都能够活下来，以后生活不受影响。
我们又往里走，把三个房间都逐一看了一遍，越往里面走，孩子就越小。到了最后，我们看到的婴儿真的就是 “小不点儿”，还不如一个成年人的手掌大小。说实话，即使全力以赴，这些小家伙能活下来也不容易。董事长站在育儿箱旁边，低头看着一个婴儿问：这孩子能活吗？护士长回答道：“当然可以，这个婴儿并没有先天的毛病，我们只需要帮助他呼吸、输液、用胃管喂几个月。一切都会好的。”
我和董事长都啧啧称奇。董事长的心情好极了，作为医院的管理层，他为医院的发展投入了大量的时间，此时他觉得 “他的 ”医院真是太伟大了。
但两天以后，我接到电话，他们告诉我有个早产儿死了，就是董事长看过的孩子，死因是管子接反了。我知道我必须要告诉董事长，但我没有勇气拿起电话，这对他而言将是一个沉重的打击。我怎么能够说出口 “这只是疏忽”？但 “结果是人死了，我们不是成心的？”虽然我早就认为到医院必须要重视医疗安全，但还没有经过深思熟虑，也没有做实地调查，现在我意识到，作为医院的院长，必须要广泛深入并且要坚持不懈地抓医疗安全。虽然我们都口口声声地说 “医疗安全很重要 ”和 “病人的利益至上 ”，但在我看来，我们绝大多数人并不明白自己的职责，也不明白如何加强医疗安全。我一会儿再谈这些问题，让我们再来看一些教训。
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