荷兰的医疗保险改革

　　荷兰的公民和合法居民均有权利享受全民医疗保险。这除了基于经济基础之外, 也和荷兰特殊的医疗卫生模式和政策有直接关系。这一模式既不同于英国的国家卫生服务制度, 又不同于美国的医疗保险系统, 而是一种将医疗机构独立经营、政府管理、市场竞争和计划调控相结合的一种中间模式。

　　从历史上来看，荷兰的医疗护理系统经历了三次主要的改革。

　　（一） 保证全民享受基本医疗服务

　　大概从1940至1970年，荷兰政府关注的最主要有：促进公共健康、保证最低水平的医疗质量，以及保证全民可享受基本医疗服务。，1941年实施了针对低中收入群体的医疗保险项目。到2005年，这个项目覆盖68％的荷兰人口。收入超过一定界限的被排除在外，他们中的大多数自愿从私营保险公司购买保险。

　　（二）政府控制花费阶段

　　大概从1970至2000年。在1960年末，荷兰政府开始担心医疗护理费用增长。首先，医疗护理的增加会破环全民享有基本医疗保险的目标。其次，政府担心会导致劳动力成本上升，增加失业和破坏荷兰严重依赖出口的开放经济。控制医疗开支的压力导致了20世纪70年代中期的医疗服务供应和价格调整。

　　在1983年，政府决定终止公开的最终医院付还系统，而采用预算系统，1984年预算系统被扩展到所有其他的住院服务机构中。1982年实施的医疗护理价格法案使得政府能够控制医生的费用，过一段时间后，也可以控制他们的全部费用。传统上，医生可以从他们的每一次的服务中获取一定酬金。通过大量削减费用的威胁，政府迫使医生放弃了他们的服务费（FFS）支付系统。到20世纪90年代中期，FFS系统基本上被“块状总支付”系统取代，这种“块状”支付是每个医院为他们医院工作的所有专家合在一起支付。

　　（三）通过管理竞争获取效率

　　从20世纪80年代初期开始，最低配额政策就遭受到越来越多的批评。批评者特别关注的是当时流行的医疗保险护理和供应政策，这些政策被认为缺少效率和创新的动力。1987年政府任命的委员会提出了一项市场导向的医疗护理改革建议和一个全民医疗保险系统。2006年的医疗保险条例和当前可调整的制度都是基于这些建议制定的。

　　2006年的改革

　　2004年12月22日，荷兰国会通过了实施针对每个人的强制标准保险政策的法规（HIA）以及补偿方案（医疗保险津贴方案），于2006年1月1日生效，要求荷兰所有的居民必须从私营保险公司购买一份标准的个人医疗保险。这次改革对荷兰卫生事业有深远影响。

　　（一）医疗保险结构的变化

　　医疗保障管理部门（HIA）通过引入一项覆盖全民的强制性医疗保障方案，结束了过去旧的分割线——覆盖总人口63％的疾病基金方案以及覆盖剩余37％的私人医疗保障之间的界限。

　　补充性医疗保险项目涵盖一些HIA不包括的医疗服务。大概92％的投保人在购买了基本方案后，都选择了购买补充性医疗保险。保险公司可以自由发展补充性医疗保险的福利范围。通常情况下，每个保险公司会给投保人提供许多种补充性保险方案，这些方案有仅仅提供很有限的保险服务(“简单方案”)，也有提供很多的服务（“金色方案”）。因此，投保人在挑选补充性保险时有很多选择。有些投保人据此来选择保险公司。

　　（二）改革对消费者的影响

　　对每份保险合同，合同期限最多为一年。消费者每年至少有一次机会转投别的保险公司或签订别的基本医疗保险合同。法案要求保险公司最晚必须在11月15日公布下一年的基本医疗保险合同。此外，人们可以自愿购买补充性医疗保险，如成年人的牙齿护理、物理疗法、美容手术。

　　与收入相关的补助使每个人买得起医疗保险。大约有三分之二的家庭接受收入相关补贴，儿童无需缴纳保险费，由政府为他们支付。

　　为了鼓励合理的花费，HIA最初包含一条未公开声明的条款。该条款规定：每个投保人都必须在保险公司设定的保险费的基础上，再支付政府设定的255欧元的保险费。一年以后，这笔多余的费用会根据投保人前一年的医疗开支，按照一定比例返还给投保人。返还额度最大为255欧元。这个协定不包括GP或者孕产护理费用。

　　（三） 改革对保险公司的影响

　　为了实现市场竞争，而又不影响医疗保障的整体性和全民性，HIA做了许多规定：为了做到风险的一致性，医疗保险公司必须接受每一份投保申请。HIA有一份关于风险选择的正式禁令，规定保险公司在法律上有用社会利率计算名义保险费率的义务，禁止它们采用风险利率或者经验利率。然而，对于某种医疗保险方案，保费可能会有差别。例如，一个方案对于优选的家庭投保人和高免赔额投保人的保险费就比其他的低。

　　为了阻止保险公司只寻找年轻的、健康的顾客，政府采用的风险平衡资金系统，将保险公司的财务风险从2000年的36％提高到2008年的59％。从2006年起，医疗护理的资金主要来自两个不同的强制性医疗保险项目，一是可控性竞争下的药品护理服务项目（医疗保险法案），二是价格和供应控制下的长期护理服务（特殊医疗费用法案）。

　　改革的成功之处

　　（一）投保人拥有更多选择权

　　新方案的一个重要特征是公民可以每年改投一个保险公司。几年前，荷兰政府建立了网站，消费者可以在上面找到保险公司和医疗护理机构的信息（http://www.kiesbeter.nl），可以对比所有的保险公司的价格、消费者满意度以及补充性医疗保险（保险费和受益项目）。这使得消费拥有透明信息，可以更好地做选择。

　　（二）集体合同签约率提高

　　HIA允许团体商议集体合同，法案规定了给合法组织最多达10％的“集体折扣”，但HIA没有设定补充性医疗保险的最大折扣。2005年，疾病基金团险投保率是16.3％， 2006年团险签约率53％，2007年是57.3％， 2008年达到59.2％。

　　（三） 医疗覆盖率提高

　　改革前，2005年补充性医疗保险，疾病基金投保率是91.9％，私人医疗保险投保率是98.4％。改革后，2006年补充性医疗保险覆盖率是92.6％，2007年是92.9％，2008年是92％。改革前医疗保险覆盖率是95 ％(64 ％是义务保险,31 ％是私人保险) ,改革后2007年保险覆盖率是98.6 ％。

　　（四） HIA提高了管理效率

　　管理费用在整个费用中的比例降低了很多。尽管供应方面依然受政府的严格控制，但保险公司和医疗服务机构逐渐有权利协商价格、服务和护理的质量。补充性医疗保险管理费用虽然减小了，但是与基本医疗保险相比仍然比较高。