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中国人体捐献器官自愿书

发布时间：2019-08-15 02:46:15

中国人体捐献器官自愿书

　　登记机构：

　　编号：□□□□□□□□□□□□

　　中国人体器官捐献自愿书

　　人体器官捐献是拯救他人生命的高尚行为，是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规，我自愿在身故后无偿捐献器官。

　　我保证填写的以下信息准确真实，并承诺：如在以下信息发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。

　　本人相关信息：

　　姓名：性别：出生年月：

　　民族：学历：职业：

　　移动电话：固定电话：

　　证件类型：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　　现居住地：邮政编码：□□□□□□

　　户籍地址：邮政编码：□□□□□□

　　家属姓名：与本人关系：

　　移动电话：固定电话：

　　我自愿捐献：肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□

　　其它( )

　　(用√代表同意，用×表示不同意，用○表示待定。)

　　以上决定是否征得家属的同意和支持：是 □ 否□

　　自愿捐献者签名：。

　　年月日

　　中国人体器官捐献自愿书填写须知

　　当您产生要在身故后捐献人体器官的意愿时，就值得被我们所有的人尊敬，因为这是一个可以挽救很多生命的行为，给许许多多的家庭带来希望。请仔细阅读以下内容：

　　1、器官捐献就是当一个人不幸去世时，根据本人或亲属的意愿，将其功能良好的器官，以无偿的方式，捐献给器官功能衰竭的患者，让他们能够延续生命，改善未来生活质量，并能继续贡献社会。，不涉及活体器官捐献。

　　2、器官捐献一般要求自愿捐献者年龄小于65岁，，没有癌症(原发脑肿瘤除外)，具体要根据自愿捐献者在达到待捐献状态时，由人体器官捐献专家组、人体器官评估组织评估器官是否适合捐献。

　　3、根据《人体器官移植条例》(国务院令491号)规定，人体器官捐献必须遵循自愿无偿的原则，填写此表时必须具有完全民事行为能力。你有权决定是否捐献器官及捐献何种器官。

　　4、在个人意愿及个人情况发生改变时，自愿捐献者有权以书面的形式撤销和更改登记。

　　5、器官捐献会严格地按照法律程序和医疗程序进行，任何时候都不会影响自愿捐献者在发生意外或疾病时的抢救和治疗。

　　6、为确保捐献意愿顺利达成，希望自愿捐献者在填写《中国人体器官捐献自愿书》前，能得到亲属(配偶、成年子女、父母)的同意。当自愿捐献者达到待捐状态时，我们会根据个人的意愿，跟亲属联系和协调。

　　7、请提供准确真实的个人信息，并在个人信息发生改变时及时地告知登记机构。我们会对所有的资料保密。

　　8、到登记机构填写时请携带有效证件。本人不能亲自填写的，可以请亲属或受委托人填写，本人按手印或签名，同时提供本人及亲属或受委托人的有效证件。

　　9、《中国人体器官捐献自愿书》一式三份，由登记机构统一寄到省人体器官捐献办公室。省人体器官捐献办公室收到志愿书后，会电话联系自愿捐献者，核对资料、统一编号、向自愿捐献者发放一张可供随身携带的人体器官捐献登记卡。《自愿书》分别由浙江省人体器官捐献办公室、登记机构和自愿捐献者保存。