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医疗事故协议

发布时间：2019-08-06 09:02:15

医疗事故协议

甲方（医疗机构）：
　　乙方（患方）：
　　甲乙双方就乙方医疗事故赔偿事宜，经充分协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
　　一、患者基本情况：
　　姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：
　　疾病诊断：
　　治疗结果：
　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
　　三、医疗事故原因
　　四、赔偿数额
　　1、医疗费：元；
　　2、误工费：元；
　　3、住院伙食补助费：元；
　　4、陪护费：元；
　　5、残疾生活补助费：元；
　　6、残疾用具费：元；
　　7、丧葬费：元；
　　8、被抚养人生活费：元；
　　9、交通费：元；
　　10、住宿费：元；
　　11、精神损害抚慰金：元；
　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）
　　合计：　　　元
　　五、赔偿款给付时间：
　　六、违约责任
　　七、其他
　　1、出院处理：
　　2、如为死亡患者，尸体处理
　　3、其他
　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
　　甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：
　　日期：