医疗纠纷诉讼的关键在司法鉴定

医疗纠纷诉讼的关键在司法鉴定
　　在现代社会，医疗纠纷不断，医患关系紧张，怎样处理好医患纠纷？怎样打赢医疗官司？怎样最大限度的维护患者的合法权益？是医疗律师不得不面对、不得不解决的问题。
医疗纠纷不仅涉及到法律知识、医学知识，还涉及到司法鉴定知识。律师不是医生，对于专业性极强的医疗纠纷诉讼案件，笔者认为能否胜诉，关键在于司法鉴定。

从患者就诊开始，患者和医院的医疗服务合同关系就成立了。患者作为消费者，接受的是医院提供的医疗服务，医院有义务保障患者的生命权、健康权和知情权，患者有义务配合医院的医疗工作，不得隐瞒病情，不得虚假陈述，不得拒绝治疗。

在整个医疗过程中（包括但不限于抢救、诊断、手术、护理和康复过程等），由于患者处于劣势地位，加上对医疗知识的欠缺，很难对自己的病情做出正确的判断。而且，医疗行为存在着巨大的风险，医院在医疗过程中，可能违反医疗常规，如患者被没有医师资格的人抢救、诊断和医疗；患者被错诊、漏诊和误诊；患者被错误的施行手术、护理和用药；患者在不知情的情况下消费高额医疗费用等等，导致医患纠纷剑拔弩张。

医院的医疗行为是否构成医疗事故？医院的医疗行为到底有没有过失？有多大过失？是合理的医疗风险还是医疗过失？患者是否构成残疾？构成残疾的程度？是否需要护理依赖？需要护理依赖的时间？是否需要二次手术？二次手术的费用？医院的医疗行为与患者的原发性疾病是否有因果关系？医疗费用是否合理？医疗处置是否得当？......

这些问题是医疗纠纷中经常遇到的问题，也是医患双方争议的焦点，笔者作为长期从事医疗纠纷诉讼和司法鉴定代理的律师，抛砖引玉，谈谈医疗纠纷中司法鉴定的种类及注意事项。

一、医疗事故技术鉴定

患者及其家属认为医院的医疗行为构成医疗事故的，可以向医院住所地的医学会申请医疗事故技术首次鉴定，一般是区（县、县级市）级医学会。如果患者病情严重，影响恶劣的，可以向省（自治区、直辖市）级医学会申请首次鉴定。
患者或医院对首次鉴定不服的，可以在一定的期限内，向上一级医学会申请再次鉴定，再次鉴定具有最终的鉴定效力，患者和医院不能申请再次鉴定。
在北京地区，首次鉴定的费用是3000元，再次鉴定的费用是3500元，由申请鉴定的一方垫付，由败诉方承担。

医疗事故鉴定专家组成员，虽然是由患者和医院抽签选择的专家，但是患者无论是抽取的哪个专家，都是从事医学教学、研究或医疗服务的专家。由于个专家之间大多是“同学关系”、“师生关系”或“上下级关系”，医学会做出医疗事故鉴定的科学性、权威性很难令人信服。

由于患者和律师缺乏必要的医学知识，导致医疗事故技术鉴定“难于上青天”。即使构成医疗事故的，，当事人也往往是“赔了夫人又折兵”，导致患者雪上加霜、身心憔悴。
在北京地区，、有鉴定资质的司法鉴定机构，做医疗过错鉴定。

二、医疗过错鉴定

医疗过错鉴定是最近几年出现的一种新的司法鉴定类型，是对医疗事故技术鉴定的必要补充和合理监督。患者可以不经医疗事故技术鉴定而迳行选择医疗过错鉴定，或者对不构成医疗事故，无法参照《医疗事故处理条例》进行索赔，但医院确实存在医疗过失的情形，患者选择医疗过错鉴定是一种明智的举措。

这样以来，患者做医疗过错鉴定有更大的把握和选择余地，；不像申请医疗事故技术鉴定，患者只有抽签的权利，没有其他选择的机会，而且医学会的专家“神龙见首不见尾”，让患者感觉到自己花了鉴定费，专家却在“帮医院说话”。
北京地区能做医疗过错鉴定的司法鉴定机构只有四五家，收费一般在6000元左右，。

笔者认为，患者认为医院的医疗行为构成医疗事故或存在医疗过错的，直接起诉，，或委托有鉴定资质的司法鉴定机构做医疗过错鉴定，并不可取，是一种极其冒险的做法，极有可能加重患者的经济负担和败诉风险。
笔者认为，比较可行的做法是，律师在接受委托后，应当向法医咨询做医疗事故或医疗过错鉴定的可行性。如果法医根据患者的活动受限情况和患者提供的诊断证明书、病例复印件和片子（如X光片、CT片），认为构成医疗事故或医疗过错的，，计算一下是医疗事故赔偿的多，还是医疗过错赔偿的多。
如果医疗事故赔偿的多，律师可以积极准备医疗事故技术鉴定；如果医疗过错赔偿的多，代理人可以动员患者做医疗过错鉴定。
作为律师一定要选好案由，比如：人身损害赔偿纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷和医疗过错损害赔偿纠纷等。

三、伤残程度鉴定

有的患者因为医院的医疗过失行为，导致肢体或某种器官被截肢或摘除，或虽然没有被截肢或摘除，但是存在着一定程度的功能障碍。
在这种情况下，律师应建议患者在做医疗过错鉴定的同时，要求司法鉴定机构做伤残程度鉴定。
对于医疗过错鉴定成立的，患者确实构成残疾的，做伤残程度鉴定对最大程度的维护患者的合法权益至关重要。如果定上残，就可以为患者主张伤残赔偿金、被抚养人生活费（一般是指具有抚养关系的父母、子女）、误工费（如果能够定残的话，误工费可以计算到定残之日前一天）和必要的精神损害抚慰金。
如果定不上残，则这些项目的赔偿则无从谈起。

伤残分为十个等级，一级最重（植物人状态），赔偿系数为100％；十级最轻，赔偿系数为10％。
如果患者是城镇居民，北京地区2006年城镇居民人均可支配收入是19978元，按照十级伤残计算，患者的伤残赔偿金是：20年X19978元X10%==39956元。
如果患者是农村居民，北京地区2006年农村居民人均纯收入是8620元，按照十级伤残计算，患者的伤残赔偿金是：20年X8620元X10%==17240元。

四、护理依赖程度鉴定

如果患者出院后，生活不能自理（如：不能进食、不能翻身、大小便失禁、不能穿衣、洗漱和自我移动的）。建议律师在做伤残程度鉴定的同时，做护理依赖程度鉴定。
然后，律师可以根据护理依赖的时间，向医院主张患者出院后的护理费用。

五、因果关系鉴定

因果关系鉴定，一般是在诉讼中，医患双方对医院的医疗行为和患者的损伤情况，是否具有医疗上的因果关系，存在较大争议时，，双方共同委托司法鉴定机构做因果关系鉴定。
鉴于因果关系鉴定的费用较高（北京地区一般在6000元左右），如果患者被鉴定为医疗事故或医疗过错，医学会或司法鉴定机构会认定医院的医疗行为存在医疗过失，所以，律师在诉讼前可以先不做因果关系鉴定。
这样，可以为患者节省一笔不小的鉴定费用。

六、影像学资料的同一认定

影像学资料的同一认定，是指医院对据以鉴定的原始证据之一--影像学资料的真实性、同一性和合法性（如X光片、CT片），存在合理怀疑，，，医患双方共同委托司法鉴定机构做影像学资料的同一认定。
影像学资料的同一认定，在司法实践中应用较少，对司法鉴定影像学资料的的真实性、同一性和合法性“验明正身”。

七、后期治疗项目评定

后期治疗项目评定，一般是指医患双方在诉讼过程中，医院对患者主张的后期治疗费用（如复查费，二次手术费、康复费、医疗器械费和整容费等）的必要性、合理性产生的争议。
，双方共同委托司法鉴定机构对后期治疗项目的必要性和合理性，进行科学的评判和认定。

八、医疗费用审查

医疗费用审查，包括患者住院期间的医疗费用审查和患者出院之后的医疗费用审查。
在诉讼中，医院怀疑患者非正常用药或擅自用药，而对医疗费用的合理性提出的怀疑。
，双方共同委托司法鉴定机构对后期治疗费用，进行科学的评判和认定。

“打官司就是打证据”，律师应当充分认识到司法鉴定的必要性和重要性。如果有司法鉴定结论，再加上充分的准备，医疗纠纷才有胜诉的把握，否则，“盲人骑瞎马”，是拿着患者的金钱和生命开玩笑。
“让证据说话，让正义永存”，律师必须认识到这一点，也必须做到这一点。