保险医疗集中监管审核有效遏制过度医疗

　　实践前沿

　　编者按：

　　健康保险自产生之日起，相对于人寿保险，就面临着更大的逆选择风险。在我国，人们对健康保险的需求非常强烈，然而健康保险的发展受到许多因素的制约，过度医疗、虚假医疗与医疗浪费大大阻碍了健康保险发展的道路。一位健康险公司负责人表示，这些因素得不到控制，健康保险将难以快速发展。。

　　 王方琪

　　2010年7月1日，湖南省益阳市保险医疗监审中心正式运行。截至2011年3月31日，累计审核保险医疗出院病人937人，人均医疗费用5522.15元，与抽样同比下降29.60%；医疗核减费、人均补偿费包括人均伤残补助费与抽样同比，均有不同程度的下降。保险医疗集中监审不仅提高保险服务质量，遏制虚假医疗、过度医疗和医疗浪费，而且确保伤病人得到及时有效的治疗。、湖南省益阳市保险医疗监审中心主任孙克武。

　　集中监审势在必行

　　记者：益阳市保险医疗监审中心成立之后，取得了很大的成效。成立之前，您就认为集中监审势在必行。为什么呢？

　　孙克武：以目前保险医疗状况分析，保险医疗资源不是靠市场配置，而是采用“回扣”等不正当手段进行恶性竞争，住院医疗、事故处理、伤残鉴定等不同程度被“利益”左右，其成本都转嫁给保险。医疗市场无序竞争、伤人案件处理公平失衡，导致保险成本不断攀升，人伤理赔成为保险理赔的重中之重。就2010年我市车险赔案分析，全年发生案件数为35481件，赔款总额为14742万元，案均赔款3841元，其中涉及人伤案件数为4931件，占案件总数的13.90%，赔款额为7415万元，占赔款总额的50.30%，案均赔款15038元，是总案均赔款的3.9倍。伤残、死亡案件赔偿以每年10%至15%的速度递增。不难看出，如何规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为，显得尤为重要。

　　保险医疗资源分散、管理分散，与医院难以形成平等对话权；医疗监审专业人才缺乏，对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材（即“四个不合理”）无法事前介入，进行实质性干预，面对住院医疗中的虚假、过度和浪费束手无策，对住院医疗费用只能是事后审核，实际上就是保险人和被保险人“分账”了；住院医疗费用的“预付制”，为医疗中的虚假、过度和浪费提供了条件，。保险医疗集中监审是改变这一现状的根本措施。

　　记者：您曾经说过，对“虚假”、“过度”、，是引发医疗纠纷的导火索。

　　孙克武：是的。目前医院普遍实行经济责任管理，医务人员经济待遇与医疗收入直接挂钩，加之高价药品、高值耗材 “回扣”高，促进了过度医疗和医疗浪费。随着职工医保、，“虚假”、“过度”和“浪费”集中到了保险医疗。只要是保险伤病人，《药品目录》外用药和进口内置耗材就毫无约束地使用，保险消费者无可奈何。保险医疗集中监审能及时协调处理各方矛盾，有利于维护医疗消费者权益。

　　人伤案件从事故发生、现场查勘、跟踪调查、责任划分、住院医疗、伤残鉴定到保险理赔，是一个复杂的系统工程，具有时间跨度长、需要费用大、涉及部门多、处理难度大、赔偿标准不一、办案水平不一等特点。为整合行业保险医疗资源，，有效提高人伤案件的专业处理水平，有效遏制医疗中的虚假、过度和浪费，需要有一个权威机构来规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为。

　　保险医疗监审中心就是在这种背景下组建的。

　　以病种费用管理为重点

　　记者：中心成立之后，是如何运作的？

　　孙克武：医疗费用实行“后付制”，这样可以为有效医疗监审提供保障。中心通过与定点医院协商，保险住院医疗费用由原来先向医院预交后治疗，改为先治疗后对住院病历资料和费用清单逐一审核，扣除“虚假”、“过度”、“浪费”后，由市监审中心统一与医院结算，并在结算款中提留5%的预留金，年终经考核后按《协议》支付，。同时，与交警部门协商，监审中心派收费员驻交警大队，改过去由交警向医院预交、担保医疗费用为交警向监审中心预交、担保医疗费用，为实行“后付制”提供保障。

　　记者：中心成立后，。您能具体介绍一下吗？

　　孙克武：首先是严格实行病种费用标准。根据保险条款规定，参照我市城镇职工基本医疗保险有关病种费用标准，入院时明确费用标准并通知主治医师，如遇并发症或特殊情况，，、、经治医师一起查看病人，审查治疗方案，确定应当追加的费用金额。目前保险住院病人全部实行病种费用管理，促使临床医师有计划的诊疗，有效遏制“虚假”、“过度”和“浪费”。

　　其次，严格实行我市城镇职工基本医疗“药品目录”、“诊疗项目范围”、“服务设施费用标准”和“高值耗材标准”。 ，及时发现、纠正“目录”、“范围”、“标准”外的用药、用材和治疗。这样既遏制了过度医疗和医疗浪费，又减轻了事故责任人即被保险人的经济负担。，事故责任人的自付比率同比降低了12.72%。

　　此外，、查阅病历，及时发现滥用高档抗菌素、重复用药、滥用CT、核磁共振检查等问题，并及时干预、纠正。

　　另外，中心还及时处理解决“挂床”、“赖床”住院问题。所谓“挂床”住院是指连续两天查房不在医院住院者，所谓“赖床”住院是通过治疗经主治医师确认，达到临床出院标准而不出院者。去年8月调查统计，上述现象约占住院病人数的15%左右。为了解决“挂床”问题，明确“挂床”属医院责任，一经发现，除批评外，还拒付“挂床”所致医疗费用，同时通知当事人，“挂床”不算住院时间，不享受住院补助。对“赖床”者，与医院、交警配合做好耐心细致的思想教育工作和协调工作，帮助解决伤者“后顾之忧”，同时通知医院停止实质性治疗。通过努力，“挂床”、“赖床”问题有了根本性的好转，目前这类问题占比已降至4%以下，平均住院时间已降到20.6天，其中软组织挫伤病人平均9.1天，骨折病人平均26.3天，颅脑外伤病人平均25.3天。