“诊治不足”是否构成医疗过错

　　【案情】周文娟系原告杨熊琛妻子、杨婉清母亲，原告周辉煌和颜丹萍的女儿。2010年1月12日约17时，周文娟上四楼开门时突发双下肢无力，摔倒在地不能行走。于18时40分左右送入被告泰和县人民医院急诊科救疗，急诊科初步诊断为“急性脊髓炎?”，晚8时转入住院部神经内二科，拟诊为“双下肢无力待查(急性脊髓炎)”，入院后予以头孢噻肟钠、地塞米松等抗感染，护胃，活血化瘀等对症疗疗。1月13日凌晨1时30分出现咳嗽，咳粉红色泡沫痰，呼吸困难。上级医师查房会诊后诊为“急性左心衰”，经相应疗疗无缓解，2时45分病危转入ICU病房。上午8时被告组织全院医师会诊，会诊后考虑“急性左心衰，急性心肌梗塞(血栓栓塞)，急性心肌炎?急性脊髓炎损害原因待查：急性脊髓炎?脊髓血管栓塞?”，会诊后建议行脊髓MRI和心脏彩超检查。10时50分经家属签字同意检查后在医护人员的陪同下送MRI检查，因呼吸困难加重，口唇紫绀明显，未及检查立即返回ICU病房，11时10分突然出现极度呼吸困难，于当日12时10分经抢救无效死亡。周文娟死亡后经原、被告双方委托尸检，2010年1月16日，尸检报告认为周文娟系心内膜心肌病伴右心房及左右心室内附壁血栓形成，并堵塞心脏血流通道，引起心力衰竭，导致猝死。尸检费4000元由原告支付。2010年2月9日，经吉安市医学会医疗事故技术鉴定认为周文娟死亡属于疾病本身的自然转归，医方在诊疗过程中没有过错，其诊疗行为与患者死亡无因果关系，该起事故不属于医疗事故。

　　2010年7月1日，原告向本院提起民事诉讼，诉讼过程中原告申请司法鉴定，要求对被告在诊疗周文娟过程中是否存在医疗过错进行司法鉴定。经本院委托江西神州司法鉴定中心鉴定认为：医方在患者入院后依据其病前有“感冒”病史及入院时双下肢无力作出的双下肢无力待查(急性脊髓炎?)的拟诊意见看，该诊断从病因上尚不明确，而医方在诊断不明确的情况下未及时予以进一步检查以确定病因，待患者出现典型的心衰症状时方急查心电图。可见院方在处置(诊疗)该病例的过程中思路欠开阔，经验不丰富，考虑不全面，尤其对“心脏血栓”的临床表现认识不足，未能及时作出明确的诊断和针对性疗疗。因此，医方在诊疗周文娟的过程中存在着一定的不足。

　　【审判：被告在对周文娟的诊疗过程中是存在过错的，因此被告对原告因周文娟死亡所造成的损失应承担部分赔偿责任。遂判决被告在本案中根据其过错程度由被告承担原告损失489818.85元的20%，即由被告赔偿原告97963.77元。判决宣判后双方当事人均未上诉，该案已生效。

　　【分歧】审理中，合议庭形成两种意见：

　　1、判决驳回原告的诉讼请求。理由是：本案不属于医疗事故，不能适用《医疗事故处理条例》的规定进行赔偿。本案中被告的诊疗行为与死者死亡之间不具有因果关系。医务人员认识不足、经验不丰富等专业性水平不够高不能认定为存在医疗过错。

　　2、应当支持原告的诉讼请求，但应当分担责任。理由是：本案虽不能构成医疗事故，但应适用标准医师水准，医方在诊疗周文娟的过程中存在着一定的不足，被告存在过失是显然的。该责任应由被告承担。但考虑到医院的实际情况，被告虽有一定过错，但不足以承担全部责任，应由双方分担责任。

　　合议庭最后采纳了第二种观点。

　　【点评】诊疗行为是高技术性、高度专业性的行为，医务人员是这方面的专家，为保护患者的生命健康权，医务人员负有“最善的注意义务”， 在医务人员的诊疗行为是否违背此义务的判断基准上，相应地不再适用普通人的标准，而应适用标准医师水准。标准医师水准不考虑医师实际所受的教育程度、智力状况、从业经历、实践经验状况、是否确实具有该职位应有的专业知识。标准医师水准要求医务人员具有所在职位应有的专业技术水平，即使某位医师取得主疗医师资格却实际并未受过系统的医学教育，并无主治医师的理论和实践水平，在认定医疗损害赔偿责任中医疗单位的过错时，考查医师是否存在过失，仍只能以标准医师水准来衡量推定，医疗单位不能以进行医疗行为的医师并无主治医师的理论实践水平要求免责。医师是否确有所从事职业、职位要求的真才实学、“真功夫”，是医疗单位和卫生行政管理机关进行内(外)部行政管理时应考虑的问题，而非医疗单位是否承担民事责任的依据。

　　关于泰和县人民医院在诊疗过程中是否存在过错以及过错程度。不构成医疗事故不能绝对排除医疗过错的存在。也就是说，，对于不够成医疗事故，但是经审理能够认定医疗机构存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任。江西神州司法鉴定中心鉴定结论认定泰和县人民医院存在诊治不足，即“医方在患者入院后依据其病前有“感冒”病史及入院时双下肢无力作出的双下肢无力待查(急性脊髓炎?)的拟诊意见看，该诊断从病因上尚不明确，而医方在诊断不明确的情况下未及时予以进一步检查以确定病因，待患者出现典型的心衰症状时方急查心电图。可见院方在处置(诊疗)该病例的过程中思路欠开阔，经验不丰富，考虑不全面，尤其对“心脏血栓”的临床表现认识不足，未能及时作出明确的诊断和针对性疗疗。”医院是具有专门知识的专业机构，相对于不具备专业知识的患者及其家属显然负有更加严格的注意义务。对医方而言，在病人入院后诊断不明确的情况下应及时予以进一步检查以确定病因，而不是等到危重情况出现才采取措施。医方未确定病因的情况下，亦未及时进行进一步的检查，使得贻误了针对性治疗的时机，实难谓不存在过错。但是考虑到泰和县人民医院系较低级别的医院，应适当减轻泰和县人民医院的过错责任。。

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