右眼失明司法部鉴定

　　司鉴中心[2002]活鉴字第634号委托机关：陕西省汉中市人民检察院

　　审查事由：1.汉中甲医院、汉中乙医院、第四军医大学唐都医院对雷某的治疗中使用激素(包括适应症、使用剂量和方法等)是否正确

　　2.雷某发生感染以后，汉中乙医院、第四军医大学唐都医院所采取的抗感染治疗是否得当

　　3.雷某自身的机体因素与感染有关因果关系

　　送审材料：委托书壹份，病史复印件叁册，其他案件材料复印件壹册

　　送审日期：2002年7月3日

　　被审查人：雷某，男性，21岁

　　一、案情摘要

　　据委托机关的委托书摘要：雷某幼年曾患乙型肝炎，经治疗肝功基本正常。1990年病情反复，1997年7月再度出现肝炎症状，同年8月14日到汉中甲医院住院，自16日开始使用皮质激素，至31日病情加重。汉中乙医院检查后认为激素对雷某不是适应症，予逐渐减量拟停药。在激素减量这段时间内，雷某病情急剧恶化，考虑减停激素存在危险，故又加有激素，待病情稍稳定，激素减量到一定程度后，于10月16日因肺部感染转至第四军医大学唐都医院治疗。在唐都医院住院期间雷某又被诊断为颅内多发脓肿、肺脓疡、肾脓肿等，并接受相应的(包括手术等)治疗。现雷某病情稳定，能下地活动，生命体征平稳，但右眼已盲目。

　　二、病史摘要

　　1、据汉中甲医院住院病史(住院号4524)复印件摘录：

　　住院日期：1997年8月14日—9月4日。

　　入院诊断：慢性乙型肝炎。

　　出院诊断：乙型病毒性肝炎，慢性活动型;肝炎后肝硬化;继发性胆囊炎;亚急性肝坏死。

　　住院经过：患者在幼年感染乙型肝炎，住院治疗后出院。出院后间断服用保肝药物并定期复查肝功未见异常。七年前又出现疲乏、呕吐、巩膜黄染等症状，曾在中医院治疗。今年七月不明原因的情况下，上述症状复发并进行性加重，再次到中医院治疗，诊为“1.慢活肝;2.阻塞性黄疸，继发性胆囊炎;3.急性病毒黄疸性肝炎”。住院治疗症状稍减轻。为进一步治疗，现转住我院。入院时查体：神志清，精神可，全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹轻度压痛，肝触诊不满意，脾肋下未及，双肾区无叩痛。实验室检查示：总胆红素31.5umol/L。入院后除肝炎治疗药物以外，自8月16日起至20日止每日使用地塞米松针剂10mg加入静滴，21日至24日每日使用地塞米松针剂5mg加入静脉滴注，25日至29日未用地塞米松，30日起再次每日使用地塞米松10 mg加入静滴。虽经治疗，患者皮肤粘膜仍发黄，同意其要求自动出院。

　　2、据汉中乙医院住院病史复印件摘录：

　　住院日期：1997年9月2日—10月16日。

　　入院诊断：慢性重症肝炎。

　　住院经过：仍持续高并黄疸，病情危重。查体：精神尚可，皮肤粘膜高度黄染，轻度肝掌，肢体及前胸皮肤密集紫红色疹子，触诊右上腹轻度疼痛，肝肋下未及，剑突下2cm，墨菲氏征(+)，脾肋下未及，肝轻度叩痛，腹水征阴性。查血总胆红素169.6umol/L当时考虑因病情重，激素无法马上停，待病情稳定后减量。除其他治疗外，自9月2日至4日每日用地塞米松10 mg静滴，生5日起至8日每日用每日用地塞米松7 mg，9日用地塞米松5mg，但患者精神差，黄疸仍深，8日查血总胆红素385umol/L，考虑与激素减量有关，故于10日起又每日用地塞米松10 mg。至9月24日黄疸减轻，精神转好，血总胆红素为230 umol/L，即将地塞米松减量为每日8 mg。至10月5日，胸片提示肺部感染，腹痛加重，血总胆红素为151.6umol/L，出现蛋白倒置，予地塞米松减量至每日5mg，另加先锋V号4g抗感染。7日诉双膝痛，咳嗽加重伴大量脓痰，视力减退，即改用菌必治每日2g抗炎。9日CT提示左下肺异常，考虑肺脓疡，每日加用环丙沙星200mL加强抗炎，另用甲硝唑、鱼腥草等药物。15日体温38—39ºC，病情危重，嗜睡状，胸痛，眼痒，右眼球结膜充血，散在出血斑，但肝病较稳定，予复达欣治疗。16日转西安治疗。

　　3、据第四军医大学唐都医院住院病史(住院号270581)复印件摘录：

　　住院日期：1997年10月16日—1998年1月25日。

　　入院诊断：1、病毒性肝炎，乙型，慢性，重型;2、肺结核。

　　出院诊断：1.颅内多发脓肿;2.乙型病毒性肝炎(慢性);3.肺脓疡(左肺);4.肾脓疡(左肾);5.右眼虹膜睫状体后遗症;6.脾梗塞。

　　住院经过：因全身血液播散败血症致肺脓疡入院，住传染科治疗，并调整抗菌素，加用万古霉素，疗效较好，肺脓疡吸收好转，但出现三次癫痫大发作并感头痛，行CT示颅内多发脓肿，于1997年11月18日转入神经外科，于12月16日行右颞侧脓肿切除，术后短期大剂量抗菌素治疗，效果较好。后复查肺脓疡和肾脓肿也基本吸收好转，但发现脾脏可见多个小的低密度病灶，考虑脾梗塞，未予特殊处理。于1998年1月16日在立体定向下行左额极大脓肿灶穿剌冲洗术，术后患者恢复快，21日复查术区脓肿灶消失，其余散在多发脓肿灶基本消失。出院时情况：一般情况及精神饮食良好，能下地活动，生命体征平稳，除右眼球趋于萎缩、视力障碍以外，余未见异常。

　　三、书证摘要

　　1、据陕西省汉中市汉台区医疗事故技术鉴定委员会1998年9月7日“关于雷某医疗纠纷鉴定结论书”[汉台医鉴字(1998)01号]复印件摘录：

　　(1)激素并非肝炎治疗绝对禁忌症，但近年多数人认为以不用为好;(2)少部分重症肝炎可以引起脓毒败血症;(3)激素累计使用时间过长、剂量过大与脓毒败血症发生、发展有一定关系。

　　2、据陕西省高级人民法院1999年2月9日法医学文证审查意见书[陕高法司技鉴(1999)007号]复印件摘录：