病历被窜改诉讼遇障碍医院为病历“失真”吃官司

　　腿伤久治不愈，宋先生以院方初次手术失误、治疗方法不当，导致其终生残疾为由提起诉讼。因院方“窜改病历”，宋先生在诉讼中障碍重重——

　　与医院打官司，显然不是患者的长项。腿疾未能治愈并落下残疾的宋先生，发现自己的病历被院方涂改、伪造后，下定决心要把自己遭遇的这场医患官司进行到底。宋先生经历一审、一审重审后，院方险些凭一纸“医疗鉴定”逃脱了责任。

　　宋先生再次上诉后，，判决结果与原审大相径庭。不仅推翻了原审的医疗鉴定结论， 并判令医院对宋先生的医疗损害承担全部责任。这场折腾了三年的医患官司，近日终以患者的胜诉而告终。

　　术后留下残疾

　　事发前，宋官山先生原是海口某公司总经理。2000年10月28日，56岁的宋官山不慎从家里2米高的窗台上跌落，摔伤了小腿。当场右小腿肿、流血、畸形，宋官山立即被送往海口市某医院急诊救治。院方诊断：右胫腓骨下段开放粉碎性骨折。

　　入院后，医院决定对宋官山施行“清创、骨折开放复位，支架外固定术”。手术后，医院X光照片复查提示为“骨折对位对线良好”，意即达到功能复位。经术后综合治疗，宋官山于11月13日带外固定支架出院。11月27日和12月28日，宋官山两次回该医院拍X光片复查，均未见骨痂生长，且骨折发生移位。根据宋的病情，医院建议他1月后再复查，若仍不见骨痂生长、骨折线清晰，则施行切开复位、植骨术。

　　宋官山认为手术不成功，决定另请高明。他先是到海南另一家医院治疗，该医院为他折除了外固定支架，外敷中药，并采取了夹板、托板固定等治疗措施。这次出院时，病历记录为：右踝关节活动尚可，有少量骨痂生长，扶拐下地夹肢行走。

　　此后，宋官山抱着康复的希望四处求医，先后辗转于北京积水潭医院、北京医科大学第三临床医院、罗有明中医骨科医院、北京博爱医院、深圳平乐骨伤科医院等处检查治疗。但院方的诊断却相差无几：右小腿胫腓骨畸形愈合，右踝关节活动受限，右骨质疏松。

　　几经治疗，宋官山的右踝还是落下了残疾，不仅疼痛，还需拄拐行走。2002年6月，宋官山被公司以伤残失去工作能力为由解聘。妻子也因赔护他去外地治伤而被单位解聘。

　　起诉：

　　这是一起医疗事故

　　对宋官山的上诉，、证据不足为由，。

　　为了证明这是一起医疗事故,宋官山列举了院方实施手术存在的两大过失：

　　一是“术式”选择错误导致二次损伤。术前X光片清晰显示两断端呈开放粉碎性骨折，骨折端无足够的承载能力，医学上钢铁螺丝钉内固定术列为术式禁忌，但院方却错误地选择了这一术式，并在骨折两端钻了4个内固定孔，内固定孔距骨折端仅0.5CM，钻碎了两端多个碎骨块。在这一术式失败后，院方才施行支架外固定术。

　　二是术中失误。手术前X光片显示，有多个碎骨位于右踝关节上端，但院方在清除碎骨手术中遗漏了1块碎骨。由于遗漏碎骨等原因，造成其右踝关节嵌顿、关节活动度下降。

　　一审：

　 “窜改病历”与治疗无关

　　2002年9月1日，宋官山以海口市某医院首次手术失误、治疗方法不当，导致其右小腿终生残疾为由，。

　　一审审理期间，司法鉴定。委托鉴定的要点是：宋官山的右小腿残疾与海口市某医院的治疗，有无因果关系。2003年5月16日，司法鉴定“出炉”，但内容出人意料。

　　鉴定分析认为：海口市某医院提供的病案资料有部分修改和伪造，如：住院病历是使用2001年7月1日启用的病历纸书，而制作的却是2000年10月28日的病历。这条意见同时认定，修改和伪造的内容与本争议要点无关，为院方在检查归档病案工作的事后修改；11月12日的X光报告单不符合事实，且查实没有当天的医嘱和申请单，也没有拍片存档。由此可以鉴定，海口市某医院的病案有不真实之处，所以不作为鉴定的依据。

　　鉴定同时分析认为：根据本案争议要点，以现场调查双方当事人的陈述诊疗过程及患者提供的术前、术后、近期X光片依据分析，认为有手术指征，手术操作无失误，术后达到功能复位目的，手术是成功的，畸形愈合成角在10度以内是允许的。目前患者右下肢功能妨碍及疼痛症状，为踝关节及右骨质疏松症所致，非骨折部位的愈合所致，且创伤性关节炎为该部位骨折常见并发症，非医疗过失造成。

　　根据这样的分析，医疗鉴定机构得出了这样的鉴定结论：本病例不属于医疗事故。

　　上诉：

　　司法鉴定令人费解

　　这一结论令宋官山费解：医院为什么要在病历上大动手脚？没有真实的病历，也能得出鉴定结论？他认为，海口市某医院提供的病历不真实，依有关规定应中止鉴定。，判决驳回宋官山的诉公请求。

　　败诉的宋官山，再一次提起上诉。

　　重审：

　　司法鉴定再次发“威”

　　对此，院方辩称，患者宋官山术后按出院医嘱回院复查时，未见骨痂生长，骨折发生移位，是由于宋出院后护理不当、外固定石膏松动、功能锻炼方法不当、患肢过早负重等引起的。而且，宋未遵医嘱去别的医院拆除了外固定器，到处奔波，走遍北京、广东等地。正是因为患者对骨科知识的无知，使错位一次次增大，所以，宋官山骨折的延迟愈合，完全是他自身原因所致。

　　2004年7月9日，：本案的鉴定报告是否是在没有诊疗病历这一重要资料的情况下作出的？鉴定机构答：不是。鉴定报告是否是根据住院病历中真实有效部分、鉴定会现场医患双方当事人陈述的诊疗经过、现场体检情况，以及患者术前、术后、近期X光片等综合分析后作出的鉴定结论？鉴定机构答：是。

　　据此，，该鉴定是专业性和技术性鉴定，是综合各种鉴定材料进行的综合鉴定，并非仅依据病历进行的文证审查。同时，海口市某医院提供的病历虽存在部分修改和伪造，但内容与本案争议要点无关，并未导致本案医疗事故鉴定无法进行，且该医院在宋的病历档案中存在修改、伪造的问题，应由卫生部门根据有关规定给予处理。