现代医疗保健制度背景下的中英医患关系比较

　　医患关系作为社会的上层建筑总是建立在一定的社会的经济基础之上的。马克思曾经深刻地指出:“物质生活的生产方式制约着整个社会生活、。”当今,无论在中国,还是在英国,医患关系及其道德调节方式已成为一种人们普遍关注的社会现象,比较研究两国现代社会经济、制度文化的宏观差异,无疑对发展医学伦理观、促进医患关系和谐有着有益的启示。

1 　中英现代医疗保健制度比较
1. 1 　中国的现代医疗保健制度　

中国医疗保健制度的发展始终是与中国经济制度的变革紧密联系的。20 世纪50 年代初,中国效仿前苏联模式建立了职工医疗保障制度,其中包括公费医疗及劳保医疗,这是一种对城市就业人口“政府全包型”的医疗制度,它属于“低水平、广覆盖”的社会福利保障制度,与计划经济体制相匹配,能够适应当时的经济发展水平,对于保障职工的身体健康,促进生产力发展,维护社会的安定发挥了积极作用。但是随着八十年代初中国经济体制改革和人民物质需求的不断提高,这种医疗保健制度在实践中渐渐地暴露出了弊端,第一是缺乏有效的管理机制,造成了有限医疗资源的大量浪费;第二是职工医疗保健费增长过快,超过了经济发展水平,国家和企业不堪重负;第三是缺乏合理医疗费用的筹集能力,抵御经济风险能力差;第四是缺乏健全的医疗管理机制;第五是缺乏配套的市场调节机制。因此,职工医疗保障制度的改革势在必行。

医疗保障制度改革初期,为及早走出计划经济时代的阴影,国家卫生部就提出了“逐步建立起医药费由国家、单位和个人适量分担,社会化程度较高的健康保障体系。在合理确定年度医疗预算定额标准的前提下,实行多方参与、共同管理的方法。积极推广形式多样、项目不同、标准有别的医疗保险制度,争取尽早制定出全国性或地方性医疗保险法”1 等宏观举措,但由于中国经济体制的转型仍需要经历一段较长时期,因此,真正的医疗体制改革于1999 年才全面展开,这次改革涉及到全国城镇各种所有制企业里的全体职工,对于这次改革的背景和原因以及具体方式,劳动和社会保障部医疗保险司副司长乌日图解释说:“当前国有企业改革过程中,企业要发生转制、兼并、租赁和破产等,这就涉及到劳动力的流动。那么,职工要离开过去的国有单位,最担心的就是今后的养老问题和医疗问题,这是最大的后顾之忧,只有建立一个社会医疗保险制度,才能解决这个问题。而对于那些不在国有和集体所有制单位上班的人来说,医疗更是谈不上任何保障。此次实施的社会医疗保险是政府主办的、强制实施的一种保险制度,无论是国有还是非国有单位,效益好还是效益差的单位,都要参加社会医疗保险。”

至于个人怎样与医疗保险相结合,新医疗保险制度规定,所有用人单位和职工都要按照规定交纳基本医疗保险费,这也是国际通行的做法。其比例是:单位交纳6 %左右,个人交纳本人工资的2 %左右。基本做法是:首先对医院药品收入实行分开管理,分别核算。切断医院医务人员的收入与医院销售药品之间的联系;其次,作为给付方的保险公司要审查;第三,作为患者要花个人医疗帐户上的钱,当然也少不了算计。

上述改革方案的指导思想是兼顾各方利益和提升医疗卫生的整体水平。改革全面完成之后,对于患者来说,看病的总体支出将会有所下降;患者看病的自由度也将增加,在公费医疗下只有一个定点医院,改革后将会有多个医院可供选择。

这同时也给医院带来了严重的考验。人们看病的选择多了,医院也将面临优胜劣汰,医院只有在改善医疗质量、服务态度和降低医疗费用上下功夫,才能经受住这次改革带来的新考验。

1. 2 　英国的现代医疗保健制度　

英国现实行的是国家保健服务制度(National Health Services ,简称NHS) 属于典型的全民医疗制度,是在1942 、依据英国“国家卫生服务法”于1948 年建立起来的。主要强调国家中央集权控制卫生资源,主要特征是国家财政预算在卫生保健方面的投入占卫生经费的90 %以上,居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。

作为卫生服务的重点,社区卫生保健始于19 世纪40 年代,当时,工业的迅速发展及大量农民失去土地,涌入城市,霍乱在英国猖獗流行,主管防治的官员从实践中认清了单靠医院专科医生的努力已经无法控制,单纯的医疗手段已不能解决面临的所有问题,因此,得出了新的结论:“必须从个体防治转向社区防治”。于是,加强社区卫生工作,制定相关的卫生法规以保障社区群体的健康,社区健康服务开始进入萌芽阶段。

到20 世纪30 年代,英国公共卫生服务逐步进入以社区为单位的潮流,开始强调社区的独立性和必要性,并将这部分工作正式称为社区保健(Community Health) 。随着工业生产的中国医学伦理学发展、科学技术的进步,疾病谱的改变和居民对健康教育需求的增加,这就促使社区保健在英国快速发展起来。1940 年英国创立了世界上的一所社会医学研究院,约翰A 赖尔把公共卫生、工业卫生、社会卫生服务以及公共医学统称为社会医学。到了60 年代,为了便于管理、教学和制定法规,英国率先称之为社区医学(Community - Medicine) ,并以社区为基础,对社区人口的组成、居民健康状况、环境与健康、职业与健康、饮食与健康以及个人卫生、妇幼卫生、结核防治、卫生教育、保健组织、医务人员法律责任等一系列问题,经过调查研究,得出的结论为英国保健服务体系的建立、工作的系统与规范奠定了基础。

如今,以社区卫生保健为主要特征的国家保健服务制度在英国已成熟和完善起来,在实践中明显地显示出5 个有利因素:

⑴因时、因地、因人制宜,有利于提供综合、全程、科学的服务,对社区居民健康全面负责。

⑵实现多学科的综合、协调服务,有利于提高医疗、卫生、保健的工作质量。

⑶系统、规范的开展社区健康服务,有利于减少专科医院的压力,以便二、三级专科医院集中精力解决疑难疾病和开展教学科研。

⑷在社区采用适宜技术,使70 % —80 %诊疗、卫生与保健问题在社区得以解决,防止医院盲目扩大和设备攀比,有利于卫生资源的合理使用。