许多肾脏科医师对做出临终决定感到准备不足

　　September 18, 2006 -- 根据项线上调查，许肾脏科医师对于接近临终之末期肾脏病患(ESRD)之停止或保留透析的决定感到准备不够，尽管些执业医师具有丰富经验且对肾脏外科医学学会(RPA)/美国肾脏科学会(ASN)规范熟悉，但仍对做出此类决定稍感困难
　　
　　主要研究者Alberta学的Sara N. Davison医师向Medscape表示，此一主要发现是大多肾脏科医师对做出这些决定感到准备不足，我认此一研究也指出我们对于如何处理临终病例的训练仍然缺乏。
　　
　　此报告将登载于11月版的美国临床肾脏病学期刊。
　　
　　【照顾垂死病患】
　　该团队指出，对于年长的ESRD病患并有多重共病症且无延长寿命希望者，停止透析是导致死亡原因的第二名，因此肾脏科医师对此类病患和其家属做出临终决定时一般都会感到天人交战；Davison医师指出，焦点都聚集在是否是维持生命的治疗方式，但每年我们的病患有将近四分之一死亡，因此这是一极度需要注意的领域。
　　
　　研究者试图确定肾脏科医师对做出临终决定时所具备的准备，以及那些对于RPA/ASN临床实务规范比较熟悉者是否准备比较充分，分别于2000年和2002年时发表 Shared Decision-Making in the Appropriate Initiation of and Withdrawal from Dialysis，和立场声明以及Quality Care at the End of Life。
　　
　　【仅有 39%的肾脏科医师对作出停止透析决定感到准备充足】
　　2005年时，一封邀请作线上问答的电子邮件被寄给属于RPA会员的2500位肾脏科医师，和加拿大肾脏科医学会的325位会员，这些医师被要求报告他们对于做出临终决定的准备和对于实务规范的认知和使用。
　　
　　该团体收到296封美国肾脏科医师(回覆率12%)和61封加拿大肾脏科医师(回覆率19%)的回应，有3封不明。
　　
　　整体来说，仅有39% (143位回应者)认为自己做出停止ESRD临终病患的透析之决定时是准备相当充足的，相较于觉得做此困难决定时准备不够的肾脏科医师，这些自认准备充足的医师年纪较大，有较多的临床经验(平均来说，他们在过去一年停止六位病患的透析)，且对规范较熟捻。
　　
　　【肾脏科医师的特征，对做出临终决定时准备相当充分vs不是相当充分】

肾脏科医师的特征 准备相当充分 不是相当充分 P 年纪在 46 岁以上 72 45 < .001 过去一年病患透析人数 ( 平均值 ± 标准差 ) 5.6 ± 5.1 3.8 ± 3.9 < .001 对 RPA/ASN 规范的认知 (%) 70 52 < .001 对 RPA/ASN 声明的认知 (%) 62 48 .007

　　大多数(90%-95%)的肾脏科医师支持对符合停止透析的病患和永久无意识的病患做出停止透析的决定，对这些病患的治疗方案，在加拿大和美国肾脏科医师之间实务上并无显著不同。
　　Davison医师表示，我们发现肾脏科医师如果在停止病患透析之前有让病患表达遗愿会感到比较舒坦，不过，困难就在于大多数病患没有先表达愿望的机会。
　　
　　该团队发现，对严重精神错乱且之前未建立清楚指示的病患停止透析上有显著不同，这一点在53%美国肾脏科医师和71%加拿大肾脏科医师被报告，且有66%肾脏科医师认为自己有充足准备做决定，而有50%肾脏科医师认为自己准备不足；该团队指出，规范中的建议7提到对此类病患考虑停止透析是合理的。
　　
　　【需要更好的训练】
　　Davison医师总结表示，我们需要有更好的临床临终照护与研究，而且需要在住院医师和研究训练时立刻开始，成为我们如何照护病患重要的一环；作者结论指出，为了改善肾脏科医师做出临终决定时的心情，应在研究计划中教导RPA/ASN 规范的建议和立场声明。
　　
　　肾脏外科医师学会提供对本研究之支持。
　　
　　Clin J Am Soc Nephrol.。线上版登载于September 13, 2006。

September 18, 2006 — Many nephrologists do not feel well prepared to decide to stop or withhold dialysis for end-stage renal-disease (ESRD) patients nearing the end of life, although practitioners with more experience and with familiarity with the Renal Physician Association (RPA)/ American Society of Nephrology (ASN) guideline reported less difficulty making such decisions, according to an online survey.

"The main finding was that the majority of nephrologists don't feel very well prepared to make these decisions," lead investigator Sara N. Davison, MD, from the University of Alberta in Edmonton, told Medscape. "I think the study also points out that our training is really lacking in how to deal with end-of-life issues," she added.

The report will be published in the November issue of the Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

Caring for Dying Patients

Among older ESRD patients with multiple comorbidities and shortened life expectancies, withdrawal from dialysis is the second leading cause of death, so nephrologists commonly engage in end-of-life decisions with such patients and their families, the group writes. Dr. Davison noted: "All the focus seems to be on life preservation and on life-sustaining therapy. Yet almost one quarter of our patients die every year. So it is an area where there is a desperate need of attention."