“高原反应”身故不算“意外”？
发布时间：2019-08-21 18:41:15
一名登山爱好者，因在登山旅行过程中缺氧出险，保险公司拒付身故赔偿金，进而引发保险理赔纠纷。目前，被保险人家属正努力通过法律手段来解决。12月3日，上海浦东区法院将开庭审理此案。
争议焦点：“意外”如何界定
据了解，被保险人于今年6月参加了由新疆乔戈里高山探险服务有限公司组织的新疆慕士塔格峰登山活动。行前，该公司为每一位登山队员都投保了美亚“畅游神州”境内旅行意外伤害保险，在该保险单项下，被告承保的险种包括意外身故、医疗运送和送返、身故遗体送返、慰问探访费用补偿等共8种责任，其中意外身故险种的保险金额为人民币30万元。
然而在保险期间，被保险人在登山休息时，却在睡眠中停止了呼吸。经法医鉴定，被保险人是因为“在低氧环境活动后出现缺氧致呼吸及循环功能紊乱并作用于心脏，引起呼吸及循环衰竭而死亡”。
在其后的理赔中，美亚财产保险公司于2008年9月1日同意赔偿慰问探访费用险种的保险金8000元，但拒绝赔偿意外身故保险金30万元。
美亚财产保险公司在2008年8月28日出具的拒赔通知中称，保险合同所称的意外事故是指遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。根据所递交的相关资料显示，被保险人所遭受的本次保险事故不属于意外事故。
本案的原告（被保险人家属）对于保险公司的拒赔无法接受。他们认为，被告在订立保险合同时，并未向投保人、被保险人出示或交递保险合同条款，且至今未向被保险人出具该险种的保险条款，其关于意外事故的概念、定义等，未向投保人进行说明。其所有的免责条款，更未向投保人进行明确说明，依据我国《保险法》之规定，被告免责之说辞不发生法律效力。
据原告方代理律师北京理格丰律师事务所郭玉涛透露，就在两周之前，美亚财产保险公司提出和解，愿以通融赔付的方式支付给原告15万元，但原告并不接受这样的解决方式，坚持要获得足额赔偿。
免责说明至关重要
记者日前致电美亚财产保险公司，相关人员告诉记者，像登山、滑雪、骑马、潜水等热门运动都在他们的承保范围，但像登山时由于“高原反应”造成身故的情况不算“意外”，超出了前述条款的责任范畴。
美亚保险公司认为，被保险人的死亡是基于高山病，并且缺氧情形是可以预见的，不符合条款中所规定的“非疾病的、不可预见的”这两个条件，因此拒绝赔偿。但中国登山协会登山户外运动事故调查研究小组曾出具过一份报告，指出类似高山病这样的山难属于“健康意外”范畴，而不是疾病。
这场纠纷的焦点在于缺氧致死是否属于“意外”，面对保险公司复杂、笼统的描述，恐怕也很难给出一个明确的判断。但有一点值得注意，消费者在购买保险之前，最需要关心的应该是条款的“免除责任”，而作为保险公司来讲，更是需要在承保前将条款解释清楚。“在签署协议之前，投保人并未看到详细的合同条款。”郭玉涛说。
但作为保险消费者，即使拿到合同细则，也很难看懂其内在的深层含义，业内专家都普遍认为，目前各个保险公司的条款如果让一个普通的消费者去理解，还是比较困难的，保险合同的简化、通俗易懂应是今后的方向。
新近出台的《保险法修订草案》被称将更加注重保护消费者的利益，但愿其最终的版本能够让消费者们看到更多的曙光。
11月25日，中国保监会也发布了《关于公布保险理赔（给付）程序进一步做好理赔服务工作的通知》，旨在从建立完善保险理赔（给付）程序公开制度着手，解决目前理赔服务中存在的问题，方便客户索赔和申请保险金。
争议焦点：“意外”如何界定
据了解，被保险人于今年6月参加了由新疆乔戈里高山探险服务有限公司组织的新疆慕士塔格峰登山活动。行前，该公司为每一位登山队员都投保了美亚“畅游神州”境内旅行意外伤害保险，在该保险单项下，被告承保的险种包括意外身故、医疗运送和送返、身故遗体送返、慰问探访费用补偿等共8种责任，其中意外身故险种的保险金额为人民币30万元。
然而在保险期间，被保险人在登山休息时，却在睡眠中停止了呼吸。经法医鉴定，被保险人是因为“在低氧环境活动后出现缺氧致呼吸及循环功能紊乱并作用于心脏，引起呼吸及循环衰竭而死亡”。
在其后的理赔中，美亚财产保险公司于2008年9月1日同意赔偿慰问探访费用险种的保险金8000元，但拒绝赔偿意外身故保险金30万元。
美亚财产保险公司在2008年8月28日出具的拒赔通知中称，保险合同所称的意外事故是指遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。根据所递交的相关资料显示，被保险人所遭受的本次保险事故不属于意外事故。
本案的原告（被保险人家属）对于保险公司的拒赔无法接受。他们认为，被告在订立保险合同时，并未向投保人、被保险人出示或交递保险合同条款，且至今未向被保险人出具该险种的保险条款，其关于意外事故的概念、定义等，未向投保人进行说明。其所有的免责条款，更未向投保人进行明确说明，依据我国《保险法》之规定，被告免责之说辞不发生法律效力。
据原告方代理律师北京理格丰律师事务所郭玉涛透露，就在两周之前，美亚财产保险公司提出和解，愿以通融赔付的方式支付给原告15万元，但原告并不接受这样的解决方式，坚持要获得足额赔偿。
免责说明至关重要
记者日前致电美亚财产保险公司，相关人员告诉记者，像登山、滑雪、骑马、潜水等热门运动都在他们的承保范围，但像登山时由于“高原反应”造成身故的情况不算“意外”，超出了前述条款的责任范畴。
美亚保险公司认为，被保险人的死亡是基于高山病，并且缺氧情形是可以预见的，不符合条款中所规定的“非疾病的、不可预见的”这两个条件，因此拒绝赔偿。但中国登山协会登山户外运动事故调查研究小组曾出具过一份报告，指出类似高山病这样的山难属于“健康意外”范畴，而不是疾病。
这场纠纷的焦点在于缺氧致死是否属于“意外”，面对保险公司复杂、笼统的描述，恐怕也很难给出一个明确的判断。但有一点值得注意，消费者在购买保险之前，最需要关心的应该是条款的“免除责任”，而作为保险公司来讲，更是需要在承保前将条款解释清楚。“在签署协议之前，投保人并未看到详细的合同条款。”郭玉涛说。
但作为保险消费者，即使拿到合同细则，也很难看懂其内在的深层含义，业内专家都普遍认为，目前各个保险公司的条款如果让一个普通的消费者去理解，还是比较困难的，保险合同的简化、通俗易懂应是今后的方向。
新近出台的《保险法修订草案》被称将更加注重保护消费者的利益，但愿其最终的版本能够让消费者们看到更多的曙光。
11月25日，中国保监会也发布了《关于公布保险理赔（给付）程序进一步做好理赔服务工作的通知》，旨在从建立完善保险理赔（给付）程序公开制度着手，解决目前理赔服务中存在的问题，方便客户索赔和申请保险金。
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