胡大一等医学专家讨论：医疗中我们犯了哪些错？

　　本版刊登了《医疗，怎成伤害患者的一把剑？》讨论题目后，受到广泛关注。现将几位著名医学专家对此问题的看法展现给读者。下期将专门就误诊误治问题展开研讨，欢迎参与。

　　医源性损害时有发生

　　受访专家：中国医师协会麻醉学分会副会长、武汉协和医院副院长　姚尚龙

　　核心观点

　　水平不够是伤害患者首因

　　严格管理对医患都是保护

　　患者永远是弱势群体，在面对病情的不确定性和科技的高深莫测时总是显得势单力薄；医生可能在开处方、做手术时无意识地伤害了患者的利益，由于我国医师培训制度的缺陷，没有经过正规培训的不合格医生对患者的伤害并不罕见。损害患者利益的医源性事件在全球时有发生。

　　各种伤害患者的医疗事件在临床颇为常见，如不合理用药（抗菌药滥用）、不合格的技术手段、过度检查等。这些不恰当的医疗行为究其原因都是培训的不到位、认识的不深入、知识的不全面造成的。如果医生对疾病有深刻的认识，完全可以避免过多不必要检查；如果医生对医疗道德的认识心中有杆秤，不追求商业利益，完全可以为病人少花钱、治好病。这些都是医生在思想意识上和技术业务上的盲区，急需合理正规的培训去解决、去斧正。

　　用“活到老，学到老”这句话去概括行医路上的同行最为恰当。在学的过程中是一种对自我知识体系升华再认识、再提高的过程，所以，即便是合格的医生，面对千变万化的病情时仍然要如履薄冰；合理的、严格的、人性化的培训制度，才能造就出合格的医生，才能对患者的利益进行最大的保护，才是医患关系和谐融洽的润滑剂。

　　当然培训不能是一纸空文，我们需要有严格的标准程序，从制度上规范住院医师培训制度，开展毕业后继续教育，让一名合格医生修满学分，考核合格，持证上岗；同时在医生执业时依然进行远程监督、质控培训，用严格的医疗操作规程和临床路径指南去约束医生的行为；同时加强医生的考核管理。

　　这样的条条框框也许苛刻，但这种规范程序的建立可以使医生变被动为主动，构筑患者和医生的双层保护，在追溯事故责任认定的过程中可以厘清责任，避免不良事件的发生。本报实习记者朱永基采写

　　经验越多 犯错误“信心”越足

　　受访专家：南方医科大学珠江医院院长　曾其毅

　　核心观点

　　错误的治疗理念贻害患者

　　医学知识空白让医生犯错

　　目前，抗菌药滥用问题给患者造成的伤害，已经到了必须解决的时刻。对于这个问题，一般患者和医生都惊恐于抗菌药导致的耐药菌株。但实际上，耐药菌株的出现还是小问题，更大的威胁在于很多生命都是在治疗过程中因抗菌药的过度使用而造成多器官损伤。在我们医院有个规定，就是很多危急重症的病例须停用抗生素，这个选择在2003年SARS流行期间，就证明了其正确性。我们收治的86位SARS患者，在没有按照常用的指南治疗、没有用激素的情况下，死亡率控制为零。

　　实际上，对于感染性疾病，其主要伤害身体的既不是细菌也不是毒素，用传统的抗菌抗毒素治疗并不是治病，而仅仅是杀菌灭菌，真正造成机体伤害的是自身免疫损伤，叫做宿主自身免疫损伤。用抗菌药治疗，反而加重宿主的自身免疫反应，使患者病情加重。即使有些症状改善了，也是早期应用抗菌药时导致免疫亢进，抗菌药将症状掩盖（抑制）住了；中期是免疫混乱；后期是免疫麻痹，免疫低下。所以，在治疗的中后期过程用激素就是加速病情发展。然而，令人遗憾的是，目前在国内并非大多数医生知道这些道理。

　　塑型性支气管炎（曾其毅教授是国内第一个命名此病的人。——编者注）是儿科急危重症之一。其临床特点是内生性气道内异物造成广泛性支气管堵塞，造成肺的通气换气功能障碍，发生呼吸衰竭危及生命，国际上的病死率为50%~70%。因本病形成的气道内内生性异物为冻胶状，严重时沿支气管广泛充填堵塞，取出时呈支气管树形状，故称为塑型性支气管炎。由于异物形成的时间规律不清楚，因此治疗十分困难，通过支气管镜去除内生性异物是唯一有效的治疗方法。由于该病的阻塞为广泛性阻塞，异物钳出时较细的部分易折断，因此要通过冲洗、清除异物以及刺激咳嗽将深部异物排向较大气道，从而解除气道梗阻状态。在缺氧情况下，气管切开操作时间长，可能会贻误抢救，且操作时易刺激迷走神经反射引起呼吸心跳骤停，故行气管切开应属禁忌。

　　由于对此疾病认知上的空白，很多医生延误了治疗。如在SARS治疗期间，一位重症患者由于采用了我们的治疗建议，症状明显改善。但是，为其主治的专家组对塑型性支气管炎认识不足，后来改变了治疗方案，最终这名重症患者医治无效不幸去世。因此，医疗知识的空白也会影响患者的救治。

　　有时，经验反而是犯错误的“动力”。随着经验的增加，医生犯错误的“信心”越来越足。本报记者吴　刚采写

　　追求利益 过度医疗伤患者

　　受访专家：

　　核心观点

　　医生和药厂达成利益链

　　适当合理治疗亟待推行

　　当下，多数医生在技术至上理念的驱使下，盲目追求高新技术，冠状动脉球囊扩张及冠脉支架术在各大医院的心内科已泛滥成灾。加之医疗信息的不对称，不少患者在大片忽悠声中不明不白做了药物支架（本可以做裸支架）。更有甚者，无良医生在患者没有狭窄的血管段依然安放支架，美其名曰是在保护患者……

　　事实上，药物支架与裸支架的使用比例要适当。价格高（外企2万元左右，国产1.1万元左右）的药物洗脱支架（简称药物支架）和成本仅为一半（外企9450元，国产4000~5000元）的金属裸支架（简称裸支架）相比，即刻成功率与远期效果均无显著差别。

　　我国2009年植入的24万个支架中，金属裸支架不足4%。这意味着其中23万个支架是药物支架，仅有不足1万个是裸支架，成了全世界的一个例外。美国的裸支架使用比例为20%~30%，欧洲不少国家的裸支架使用比例为50%左右。有科学数据证明，在介入治疗价值最大的ST 段抬高心肌梗死开通梗死相关血管挽救生命时，用价格低的裸支架和价格高的药物支架近期成功率与远期终点预后无显著差别。对于大血管和短病变，裸支架的再狭窄率不高于药物支架。对于出血风险大的患者尤其是老年患者，或已计划近期手术的患者，难以接受为预防药物支架后血栓风险长期使用阿司匹林和氯吡格雷的患者，显然应选择裸支架。