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保险公司应为王女士的心脏病买单

发布时间：2019-08-06 11:28:15

[裁判要旨]

提供格式条款的一方违反诚实信用、公平原则，使合同条款产生歧义，虽然注解部分对歧义条款进行了释义，仍应作出不利于提供格式条款一方的解释。

[基本案情]

　　2002年3月25日，王X莲与A公司签订康宁终身保险及附加住院医疗保险合同。合同约定：王X莲每年向A公司交付康宁终身保险保费830元，附加住院医疗保险保费80元（2005年变更为100元）；王X莲在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生、并经A公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，被告按基本保额（即1万元）的两倍给付重大疾病保险金，并按比例给付附加住院保险金（最高保额为2000元）后，本合同终止。该合同第二十三条对重大疾病和心脏病作如下释义：1.重大疾病或手术之一包括心脏病（心肌梗塞）；2.心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。

　　2005年4月22日，王X莲又与A公司签订了康宁定期保险合同。合同约定：王X莲每年向A公司交付康宁定期保险保费1088元；王X莲在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生、并经A公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，被告按基本保额（即34000元）给付重大疾病保险金，本合同终止。该合同第二十三条也对重大疾病和心脏病作了与上述合同相同的释义。

　　合同签订后，王X莲按约履行了交费义务。

　　2005年11月17日，王X莲因患风湿性心脏病到被告认可的心脏病医院住院治疗19天，并进行了二尖半置换＋三尖半成形术。为此，花去医药费和手术费等49793.93元。王X莲出院后依照保险合同的约定向A公司申请赔付，A公司以原告所患心脏病不属保险范围为由拒绝赔付，但未向王X莲出具保险金拒付通知书。，要求A公司按合同约定赔付上述三项保险金56000元。

[裁判结果]

合同法第四十一条、第一百零七条、保险法第十四条、第二十四条、第三十一条之规定于2006年3月30日作出判决：

　　被告B保险公司赔付原告王X莲康宁终身保险金2万元、附加住院医疗保险金2000元及康宁定期保险金34000元，共计56000元。

　　判决后，B保险公司不服，提出上诉。二审中，双方达成调解协议，B保险公司同意赔偿王X莲各项保险保险金52000元。

[法理解析]

　　一、保险公司对“心脏病（心肌梗阻）”的释义违背诚实信用、公平原则。

　　本案争议的焦点是的王X莲的心脏病是否属于保险范围，而保险范围的确定，关键在于对“心脏病（心肌梗塞）”概念的理解。

　　从语法逻辑来讲，心脏病是属概念，心肌梗塞是种概念，两者是从属关系，而非等同关系，只能说心肌梗塞是心脏病，不能说心脏病是心肌梗。A公司在格式条款中，首先在合同前面将保险范围约定为“心脏病（心肌梗塞）”，然后在合同后面将“心脏病（心肌梗塞）”限定为“指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死”，即仅指心肌梗塞。被告A公司实际上是通过对心脏病的缩小解释而偷换概念，把“心脏病”与“心肌梗塞”两个概念等同起来。如果A公司在条款中约定的心脏病本意仅限于心肌梗塞，那么就应该直接将保险范围表述为心肌梗塞，没有必要含糊其辞用“心脏病（心肌梗塞）”来让人误解。因为谁也无法考察上述释义究竟是对心脏病的解释，还是对心肌梗塞的解释。对于缺乏医学专业知识的人来说，很难理解“冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死”专指“心肌梗塞”。A公司实际上是用心脏病等于心肌梗塞在欺诈投保人，以达到投保人为“心脏病”投保，保险公司只对“心肌梗塞”赔付之目的。由此可见，投保人与保险公司的权利义务并不对等。

　　二、对“心脏病（心肌梗塞）”，应作出不利于保险公司的解释。

　　从字面上理解，“心脏病（心肌梗塞）”可以解释为心脏病包括心肌梗塞；也可解释为心脏病仅指心肌梗塞。该条款属于歧义条款。合同法第四十一条规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”我国保险法第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，仲裁机关应当作出有利于被保险人或者受益人的解释。”

　　法律之所以作如此规定，主要是考虑在决定合同内容方面，格式合同相对人意思表示往往受到严格限制，格式条款提供方常常利用自己的优势地位或相对人缺乏经验与无知，迫使相对人接受对其不利的条件。有的格式条款提供方甚至滥用自己优势地位在合同中加入一些不平等条款损害相对人利益。而相对人只能整体接受格式条款或者放弃订立合同的机会。作出不利于格式条款提供方的解释就是为了平衡当事人间的利益，实现社会正义。

　　从本案来看，王X莲只是一个普通农工，她不具备保险专业知识和经验，她与保险公司之间的地位是不对等的。因此，根据“不利解释规则”，对于“心脏病（心肌梗塞）”应理解为心脏病包括心肌梗塞，不应理解为心脏病仅指心肌梗塞。如此，方能体现对弱者的保护和双方利益的平衡。

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