芮xx与保险公司保险合同纠纷案

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　　【案由】健康保险合同纠纷

　　原告芮xx与被告保险公司保险合同纠纷一案，本案现已审理完毕。

　　原告芮xx诉称：

　　2006年8月29日，原告与被告签订《家庭健康保险合同》，原告已连续投保两年。2008年4月13日至2008年5月16日，原告因阑尾炎在xx区医院住院治疗33天，扣除3天，应为30天，原告投的保险属于3档，每天的保险金是150元，被告应支付一般住院日额保险金4500元，并应给付手术定额保险金600元，以上两项合计5100元。上述保险事故发生后，原告将上述事实告知被告并申请赔付，但被告于2008年7月4日向原告发出理赔决定通知书，该通知书告知原告拒绝赔偿并要求与原告解除保险合同。之后，保险公司又找原告联系，要求与原告签定理赔协议书，原告在该协议书上签字并注明不同意协议第三条，被告现在一直没有答复也没有进行理赔。，请求判令：1、继续履行双方在2006年8月29日签订的保险合同;2、被告赔付原告《守护专家住院定额个人医疗保险》保障表中保险责任的一般住院日额保险金4500元、手术定额保险金600元，合计5100元。

　　被告保险公司辩称：

　　不同意原告的诉讼请求。原告在被告处投保之前在中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司投保时，有被要求提高保费、降低保额档次的经历，根据保险法第17条的规定，原告在被告处投保前隐瞒了患有高血压的病症，被告可以解除合同。。

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　　2006年8月24日原告与被告签订《家庭健康保险投保书》;同年8月29日双方签订《家庭健康保险合同》(以下简称合同;合同号为：00099730xxx)。合同中“短期医疗保险基本条款”的主要内容为：保险责任生效日是2006年8月28日零时;投保人是原告芮xx，被保险人有原告及其妻蔺桂伶、其子芮明生;第1.1条,医疗保险的保障范围，当被保险人因疾病或意外伤害导致医学上合理且必须的治疗时，医疗保险将对因此而引起的费用损失提供相应的保障，具体医疗保险产品的保障范围以责任条款中约定的保险责任及责任免除为准;第2.3条,保险期间，本合同的有效期以保险单中载明的期间为准;第5.1条,如实告知栏约定的内容，订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容，也可以就投保人或被保险人的有关情况提出询问，投保人或被保险人应当如实告知。投保人或被保险人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同。投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以扣除手续费后退还保险费。合同中“守护专家住院定额个人医疗保险责任条款”的主要内容为：第1.1条,保障档次,本保险的保障分为三档(见附表一);第1.2条,保险责任,本合同保险期间为一年。保险期间内，保险公司承担下列保险责任：(1)等待期设置,首次投保本保险或非连续投保本保险时,因附表二所列特定疾病引起的住院,保险责任等待期为180天。(2)一般住院日额保险金，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金，即一般住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天。(3)手术定额保险金，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，且在入住院期间施行手术治疗的，本公司按手术定额保险金给付表(见附表三)及手术等级分类(见附表四)的规定给付手术定额保险金;第2.1条,保证续保权,自本合同生效之日起,被保险人即享有对本险种的保证续保权，保证续保指在续保时,本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据,不会因为被保险人个人的风险状况变化,拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或者对被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理。合同的附表一《守护专家住院定额个人医疗保险》保障表中的保险责任栏约定：(1)一般住院日额保险金(元/日)，一档50;二档100;三档150;(2)手术定额保险金(元/次)，一档200-1000;二档400-2000;三档600-3000。合同的附表二“特定疾病列表”中约定的疾病包括高血压。合同的附表三“手术定额保险金给付表”中约定，第三档、第四类手术600元。合同中附表四“手术等级分类表”中的普通外科栏约定，阑尾手术属四类。合同的“保障利益及保费表”中约定：(1)被保险人芮xx、代码1201、险种名称为“守护专家住院定额个人医疗保险”、档次/保额为三档、保险期间为1年、缴费年期为1年;(2)被保险人芮xx、代码1202、险种名称为“守护专家住院费用(推广版)个人医疗保险”、档次/保额为二档、保险期间为1年、缴费年期为1年。合同中《家庭健康保险投保书》内的“保障状况告知栏”约定被保险人应对本人在过去三年内，有无人身险事宜被商业保险公司加费的投保经历和最近一年内是否参加身体检查并发现结果异常的情况向保险公司如实告知。

　　原告因患阑尾炎需要做手术，于2008年4月13日至2008年5月16日在xx区医院住院治疗33天，依据原、被告所签合同的约定，被告应赔付原告一般住院日额保险金4500元(以30天计，每天150元)、手术定额保险金600元，共计5100元。此后，原告向被告提出保险金赔付请求，被保险公司拒绝。现原告诉至本院，：1、继续履行双方在2006年8月29日签订的保险合同;2、被告赔付原告《守护专家住院定额个人医疗保险》保障表中保险责任的一般住院日额保险金4500元、手术定额保险金600元，合计5100元。

　　另查明，1、原、被告所签合同中，投保人芮xx为被保险人蔺桂伶、芮明生所投保的医疗保险继续有效。2、由于原告的年龄未满50周岁，被告按照其公司规定，在芮xx投保时未对其作身体健康检查。3、2005年8月11日至同年8月24日，原告曾因“左足拇指皮裂伤”在北京市xx区中医院住院治疗13天。4、2008年7月4日、2008年10月6日被告分别向原告发出内容相同的理赔协议书，其主要内容为：“经查，被保险人芮xx在我公司投保前已经在多家保险公司有投保，投保时未对以上事宜如实告知。根据保险法第十七条规定对本次理赔申请予以拒付，并对《个人住院定额保险》及《个人住院费用(推广版)保险》予以解约，不退费，解约日自2008年5月29日起”。5、2008年8月17日，保险公司拟订一《理赔协议书》，协议的主要内容为：“芮xx因急性化脓性阑尾炎壹案向保险公司提出理赔，经双方协商达成如下协议：(1)保险公司给予芮xx本次理赔申请之保险金，人民币3727.5元;(2)上述款项由芮xx领受;(3)被保险人芮xx同意放弃关于00099730xxx号保险单项下被保险人芮xx的保险合同”;2008年8月25日，芮xx在该协议书上签名并手书注明“只同意协议书中第1、2条的内容”。

　　本案在审理过程中，又查明：1、原告称其于2003年曾在中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司投保过健康险，在其投保后将满三年时，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司委托北京市顺义区医院对芮xx进行了身体健康检查，其中对芮xx进行了两次血压测量，结果分别为130/100、130/90，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司要求芮xx提高保费，芮xx遂不再继续投保该险种。2、被告称，依据原、被告所签订的《家庭健康保险投保书》中的约定，原告有如实告知义务，但原告对其投保前曾在中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司投保时被检查出患有高血压的病症，因而有被要求提高保费、降低保额档次的经历，可原告未如实向被告履行告知义务，所以被告认为根据我国保险法的相关规定，被告可以解除合同;被告未就原告因被检查出患有高血压的病症，因而有被中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司实际提高保费、降低保额档次的经历，向本院提供证据材料;被告对依据原、被告双方所签合同约定应赔付原告前述5100元保险金无异议，但被告认为由于本条前述理由，应当解除双方所签合同，故不同意向原告支付保险金。3、被告称，由于原告在被告处投保时没有履行如实告知义务，即使原告现在身体没有疾病，也不能在原、被告所签订合同的基础上为原告续保，原告必须重新投保。

　　上述事实有原告提供的《家庭健康保险合同》，理赔决定通知书，理赔协议书，xx区医院住院病案首页，xx区医院出院总结，xx区医院普外病区病历(2页);被告提供的《家庭健康保险投保书》，北京市xx区中医院病案首页、出院记录、骨科病历、医嘱单、体温记录，顺义区医院检验报告单(复印件)，理赔决定通知书，本院的庭审笔录等证据材料在案佐证。

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　　芮xx以投保人、被保险人身份与保险公司签订的保险合同，是当事人双方真实的意思表示，且不违反我国法律、法规的相关规定，合法有效，当事人各方均应信守。保险公司向芮xx签发的保险单中载明芮xx投保了医疗保险，芮xx因病住院而产生的医疗费用属保险公司承保范围，保险公司应履行与芮xx所签保险合同并按合同约定的标准向芮xx支付理赔款。保险公司以向芮xx发出理赔通知书的形式，单方宣布解除合同的行为，不具有法律效力。原告的诉讼请求理由正当、于法有据，本院予以支持。

　　关于被告所述原告在中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司投保期间，被检查出患有高血压的病症，因而有被要求提高保费、降低保额档次的经历，并以此为理由，要求解除与芮xx所签订合同的辩解。因原告与被告订立合同前在中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司投保时，虽被检查出患有高血压的病症，但由于原告随即退出了该投保，所以并没有形成中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司对原告的投保进行加费的事实。故，被告的辩解没有事实根据，本院对此不予采信。据此，、第二十四条一款，合同法》第八条之规定，判决如下：

　　一、被告保险公司继续履行于二○○六年八月二十九日与原告芮xx签订的合同号为0009973xxx的《家庭健康保险合同》。

　　二、被告保险公司赔付原告芮xx一般住院日额保险金四千五百元、手术定额保险金六百元，合计五千一百元。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费二十五元，由被告保险公司负担(限本判决生效后七日内交纳)。