保险公司拒赔的14大理由(2)

　　拒赔理由之五：代签名

　　案例：4年前，李小明为年近六旬的父亲买了一份人寿保险。签保单时，其父亲正好出门办事了，李小明心想，反正投保人、受益人都是我自己，代签一下又有什么关系？于是便自作主张替父亲签了字，而在场的保险代理人为了尽快完成工作也没有提出任何异议。2009年6月，李小明的父亲病逝。办完丧事，悲痛的李小明向保险公司提出理赔申请，结果保险公司对比签名笔迹后，发现被保险人签名并非其本人所写，因此拒绝理赔。

　　分析：为保证被保险人的生命安全，我国旧版《保险法》规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。

　　这是为了防范保险的道德风险，即防止投保人和受益人为了能获得保险赔偿而故意杀害被保险人，所以必须让被保险人十分清楚谁给自己投保了寿险，受益人是谁，保险金额又是多少，在被保险人认可的前提下，保险才能生效。一旦保险合同中没有被保险人亲笔签名，或经查实被保险人签名为他人代签(父母作为其未成年子女的监护人代签除外)或伪造时，保险公司就可以名正言顺的以此理由认定保单无效，做出拒赔或退保的处理。

　　当然，新保险法对于被保险人是否要在保单上书面签名，已经有了新的表述，具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效” 。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。

　　比如，给老人买保险，老人是同意的，是老人的真实意思表达，那么子女代签名也是有效的。

　　TIPS： 许多消费者在投保时往往只注意自己的签名，却忽视了被保险人的签名。觉得钱是我出的，将来赔款也是赔给我，和被保险人关系不大，所以“代签名”也没什么大问题。而部分不负责任的保险代理人对此也会真一眼闭一眼，殊不知这会导致自己将来陷入索赔无门的窘境。

　　不论是在旧保险法的约束下，还是在新法的“稍许宽容”下，为了保护自己的利益，为了理赔的顺利，无论是亲人之间互相投保，还是公司老板给员工买保险，还是“驴友”们集体购保险，我们建议大家每个人最好都能亲笔签名，不要让人“代劳”。

　　如果以前购买的保险有“代签名”的问题，投保人最好马上与保险公司联系，进行被保险人补签名或签名变更的手续，以避免在遭到亲人亡故打击后，再遭拒赔的双重打击。

　　拒赔理由之六：非近因

　　案例：七旬老人张英平时身体不错，但她的子女还是出于孝心给她投保了某保险公司的意外伤害身故险，附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴险。保险费每年8000元，其中意外伤害身故保险金额为6万元。

　　2008年8月，张英在下楼时意外跌伤，经医院诊断为右股骨胫骨折，卧床治疗后引发深度肺部感染，虽经医院尽力抢救，还是在半年后不幸去世。她的子女便拿出给母亲投保的意外伤害险合同要求保险公司给予理赔，却遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡条件与保险合同约定不符。

　　然而张英子女却从医生处得知，肺部感染和骨折后长期卧床不起有因果关系，跌跤——骨折——卧床不起——肺部感染——死亡之间有非常紧密的联系。起诉讼，要求保险公司赔偿6万元身故金。

　　分析：本案中导致保险事故发生的原因有两个，即意外骨折和肺部感染。确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的原因，所以本案的关键在于确认该案的损因是意外骨折还是肺部感染，保险法中的近因原则是成为解决本案的基础。

　　根据《保险法》原理，所谓近因是指对造成保险标的损失起决定作用的，有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的数个原因连续发生，前因与后果间有因果联系，且未中断，即保险事故的发生是由若干有因果联系的原因所致，则数个原因都是在第一个原因的引发下不可避免的发生的；若各原因虽有先后之分，但是不存在任何时间上或者空间上的因果关系，则因果关系断裂。

　　本案中，张英最初由于摔跤导致骨折而后卧床治疗，在生病护理期间导致了肺部感染，从而由肺部感染导致了最终的死亡。

　　从表面看来，似乎肺部感染强行介入了张英老人的死亡原因，从而切断了最初原因骨折和死亡之间的联系，但在实际情况中，医学专家认为，受伤卧床极易导致肺部感染，并发生死亡存在一定的几率，老人的死亡概率更大，三者之间因果联系的可能性较高。因此骨折虽然不是死亡的直接原因，但是确实导致肺部感染引发死亡，骨折、肺部感染和死亡之间具有先后的因果联系，骨折是死亡的主要诱因。

　　当然，如果张英意外摔跤导致死亡，那么保险公司应承担全部赔付责任。但在该案中，骨折毕竟不是导致张英死亡的唯一近因，所以从公平合理原则出发，鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系，。

　　TIPS：保险讲究近因原则，因为它是确定保险合同当事人之间利益关系的原则，它判断的是保险单下承保损失与承保风险之间的因果关系，是法官审理保险合同纠纷案件过程中自始至终必须考虑的原则。然而现实生活纷繁复杂，事故因果关系有时并不能一眼看出。然而保险公司却常会机械套用这一原则，轻率得出拒赔结论。这在意外险赔偿中尤其常见。

　　对保险受益人来说，不能因为保险公司一纸拒赔通知书就“认命”，而要想想意外事故和死亡结果之间是否存在关联性，想想意外事故不是死亡的近因，会不会是死亡的诱因呢？如果认为是的，那就要有理有据地争取自己的利益，哪怕像本案最后只得到30%的赔偿，这种努力也是值得的，对死者家属来说，这无论从经济上还是心理上都是莫大的安慰。

　　拒赔理由之七：未及时报案

　　案例：上海人史东和他的座驾——上海大众帕萨特已经相伴4年了，这4年同时和他相伴的还有国内某保险公司的车险合同。史东在这家保险公司一共为其爱车投保了交强险、车损险、第三方综合责任险和两项附加险。

　　一次他驾车去外地谈生意的时候，路上遭遇了事故，相撞两车都有损坏。后经当地交警支队认定，史东在事故中负次要责任，应承担30%的车损责任。为此，史东在当地的修理厂修理完车后，实际支付了12230元。由于在外地还有工作在身，加上修车耽误了一天，史东第三天才回到上海，并拨打了保险公司的报案电话。然而保险公司却拒绝赔偿。理由是其保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司，否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定，而史东报案已是事发后的第三天，超过了48小时，因此拒赔。

　　史东觉得自己只是晚报了一天，而且并非故意，保险公司就因为这个拒赔实在太不近人情了，于是起诉该保险公司要求赔偿。

　　分析：我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。”

，首先，何为“及时”，法律并没有明确规定。第二，就算没有及时通知，也不能成为保险公司拒赔的当然理由。除非有证据证明投保人、被保险人或受益人主观上存在故意或者因重大过失而没有及时通知，或者这一行为客观上导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的。然而此案中，史东未能及时报案是出于出差在外工作繁忙，一时疏忽，并不是故意为之，而且在案发后第一时间内，交警已对事故进行了鉴定，事故责任清晰，并没有因为史东第三天报案而使得事故损失难以认定。退一万步说，就算部分损失难以确定，保险公司也只是对这部分无法确定的损失不承担保险责任，对能确定的损失还是要承担责任的，该保险公司拒赔的理由显然不够充分。

，责令该保险公司依照保险合同赔偿史东的损失。

　　TIPS：“未能在合同规定时间内及时报案”是不少保险公司拒赔时惯用的说辞。尤其在车险中出现的较多。

　　但这条规定本来是保险公司为了规避投保人或被保险人故意通过拖延时间来篡改损失规模，要求虚假赔偿的保险风险，以及因为拖延时间使得损失难以确定的保险风险。

　　实际操作中，有时车主只是由于工作繁忙或遗忘等原因没有及时报案，就被保险公司“理所当然”拒赔了。我们呼吁保险双方当事人都应该遵循最大诚信原则，投保人不应该借机诈赔，保险公司也不该借机拒赔。不过万一因为疏忽延迟一两天报案而遭拒赔，车主也应拿起法律武器维护自己的合法权益。

　　当然，一旦发生事故，车主最好还是在第一时间报案，这样对自己和保险公司对最有利。毕竟拖得越晚，自己获得赔偿款的时间也越晚，遭到拒赔的可能也越高。而一旦走上诉讼道路，难免又要耗费更多的时间、精力和费用。

　　拒赔理由之八：未按期缴纳保险费

　　案例：2009年10月底，刚刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔，要求对其三十多天的住院费用、医疗费用进行理赔，共计13308元。不过，让他没有想到的是，保险公司拒绝赔偿，理由是彭先生未及时缴纳保险费，保单已经中止。

　　原来，彭先生投保的该份医疗险需要每年续保、缴费，正常缴费时间为每年的5月20日。2009年缴费日到期前，彭先生同样收到了保险公司寄送的缴费提醒单，不过粗心的他因为工作繁忙给忘记了，这一拖便是好几个月，直到彭先生生病住院，保费仍然未缴。

　　分析：根据新《保险法》规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。彭先生的保单显然已经生效了，不过作为一份分期缴费合约，要延续保单的效力，投保人必须定期缴纳保费。

　　新《保险法》规定，合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止。

　　这给予投保人一定缓冲缴费的时间一般被称为“宽限期”，在宽限期中，保单继续有效，发生合同承保的保险事故，保险人依旧需要赔款，只是可以扣减欠缴的保险费，但若超过宽限期仍然没有缴纳保险费，那么保单效力就中止了。保单中止后发生的保险事故，无论是否属于保险责任，保险公司均可以拒赔。上例中，彭先生正是由于过长时间(超过60天)拖欠保费，导致保单中止，才遭到拒赔的。

　　对于这样的状况，我们只能提醒广大投保人及时缴费，一旦超过宽限期仍不缴费，就会出现保险真空，失去保障。

　　TIPS：保单中止并不等于保单终止，还是有“复活”的可能。只要投保人重新足额缴纳保费，被中止的保单就能复效，且不需要经过繁琐的审核过程，保障就能恢复。人身险保单2年内都可以复效，超过2年不缴纳保费的，保险人有权终止保单。若投保人想要恢复保障，只有重新投保，保险公司也将按照新保单的流程重新审核各项标准。不仅手续麻烦，而且由于年龄增长，很多人身险的保费也会在重新投保后上涨。所以，要记得按时缴纳保费。实在缴纳不出，就要跟保险公司申请利用保单原有的现金价(1105.10,3.40,0.31%)值，去做保费自动垫付，或者减额缴清等。

　　拒赔理由之九：未提供必要材料

　　案例：2009年5月，43岁的陈先生因一场突入起来的交通事故造成了手臂残疾，事故发生后，陈先生首先想到的就是曾经投保的一份保额20万元的意外伤害保险。于是，他带着身份证明、病历单、出院证明等向保险公司提出索赔。不过，理赔之路遇到了一些小麻烦，保险公司告诉陈先生，他还需要提供意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。

　　经过一番周折，陈先生终于取得了所有需要的单证，根据鉴定结果，他属于五级伤残，最高可以得到20%的给付比例。最终，陈先生得到了4万元的保险赔付。

　　分析：保险事故发生后，要得到保险公司理赔，投保人、被保险人或者受益人应当提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，这对保险公司核赔工作会起到关键作用。

　　考虑到申请理赔方可能并不了解究竟需要提供哪些单证，去年10月1日实施的新《保险法》及最近出台的《人身保险业务基本服务规定》均明确表示，保险公司在接到保险事故通知后，应当及时告知相关当事人索赔注意事项，并指导其提供和确认有关的证明和资料。当保险公司认为有关的证明和资料不完整时，应当及时一次性通知申请方，要求其补充提供。

　　因此，大家不妨在申请理赔前，对保险合同中理赔条款做个了解，必要时致电保险公司核赔部门，对自己所需搜集的材料弄弄清楚。

　　TIPS：不同险种、不同保险公司、不同风险事故所需要提供的有关证明和资料并不相同，在此，我们给读者做一个简单的归纳。

　　1. 人身保险。

　　人身保险事故中，理赔申请书、被保险人的身份证明、受益人身份证明、户籍证明及与被保险人的关系证明是所有保险事故理赔中必须要提供的。其他所需材料根据申请项目的不同各异。

　　门诊医疗：门(急)病历手册、医疗费用收据原件及费用明细清单；

　　住院费用：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单；

　　一般住院日额保险金：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单；

　　手术医疗保险金：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单、手术记录；

　　重大疾病保险金：门(急)病历手册、出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单、重大疾病诊断证明书及相关检查资料、手术记录、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书；

　　意外身故：意外事故证明、死亡证明书、户口注销证明、火化证明；

　　疾病身故：死亡证明书、户口注销证明、火化证明；

　　意外残疾保险金：门(急)病历手册、出院小结、手术记录、意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。

　　在上述单证中，凡主张意外伤害引起的事故必须提供意外事故证明，不仅限于意外身故与意外残疾保险金的申请，例如住院费用、门诊费用的申请等。此外，如果保险公司提出需要其他与确认保险事故性质、原因等相关的证明材料，申请人也应尽力配合。所有单证的获取途径均可向保险公司进行咨询。

　　对于以转账方式实现理赔的保险公司，申请人还需要可转账的银行账号，一般为软存折复印件。受益人若为未成年人，可提供法定监护人账号。

　　2. 机动车辆保险。

　　机动车辆出险后，、进行抢救，还需第一时间向保险公司报案。保险公司工作人员会根据不同事故情况，对被保险人所需要提供的单证作出说明。

　　一般需要的理赔单证包括《激动车辆保险出险通知书》、商业机动车辆保险单正本、机动车交通事故责任强制保险单正本；事故处理部门出具的交通事故责任认定书、调解书或简易事故处理书；、仲裁机构出具的裁定书、裁决书、调解书或判决书。

　　涉及车辆损失的，需提供《激动车辆保险事故车辆估损单》、车辆修理的正式发票、修理材料清单、结算清单及施救费发票；涉及财产损失的，需提供财产物损鉴定书、财产损失清单、保险公司财产损失估损书等；涉及人身伤、残、亡损失的，需提供医院诊断、住院、转院、出院证明、医疗费报销凭证向第三方支付赔偿费用的过程凭证等；涉及车辆盗抢案件的，需提供机动车行驶证(原件)、、车辆购置附加费缴费凭证和收据(原件)或车辆购置税完税证明和代征车辆购置税缴税收据(原件)或免税证明(原件)、激动车等级证书(原件)、全套车钥匙等。

　　此外，被保险人索赔时，还需要提供保险车辆《机动车行驶证》和肇事驾驶人员的《机动车驾驶证》，A照、B照还须提供驾驶员体格检查回执、特种车操作证，经保险公司验证后留存复印件。

　　被保险人的身份证明、领取赔款授权书、领取赔款人员的身份证明、赔款收据及代位书是被保险人领取赔款时所必需提供的。

　　3. 家庭财产保险

　　在申请家庭财产保险时，被保险人一般需要提供以下证明和资料：保险单正本或保险凭证；财产损失清单；发票、费用单据；有关部门的证明；以及投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

　　火灾事故的，需有消防部门的失火证明；盗窃事故，；自然灾害需有气象部门证明或相关报纸报道信息。当然，身份证复印件等在家财险理赔时也同样需要。