交通事故理赔实务程序及方法

　　交通事故理赔程序、方法、标准、计算公式

　　第一节 接报案和理赔受理

　　一、接到被保险人或者受害人报案后，应询问有关情况，并立即告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。

　　涉及人员伤亡，或事故损失超过交强险分项赔偿限额，或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。

　　二、保险人应对报案情况进行详细记录，并录入业务系统统一管理。

　　三、被保险机动车发生交通事故的，应由被保险人向保险人申请赔偿保险金。保险人应当自收到赔偿申请之日起1个工作日内，以索赔须知的方式书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。

　　索赔须知必须通俗、易懂，并根据实际案情勾选以下与赔偿有关的证明和资料：

　　(1)索赔申请书，机动车行驶证，机动车驾驶证，被保险人身份证明，领取赔款人身份证明。

　　(2)事故证明材料：交通事故责任认定书，调解书(或简易事故处理书，交通事故自行协商处理协议书，、仲裁机构的裁决书、调解书、判决书)。

　　(3)损失情况证明：车辆定损单，车辆修理发票，财产损失清单。

　　(4)人员费用证明：医院诊断证明，医疗费报销凭证，误工证明及收入情况证明，伤残鉴定书，死亡证明，被扶养人证明材料，户籍证明。

　　第二节 查勘和定损

　　一、事故各方机动车的保险人在接到客户报案后，有责方车辆的保险公司应进行查勘，对受害人的损失进行核定。无责方车辆涉及人员伤亡赔偿的，无责方保险公司也应进行查勘定损。

　　二、事故任何一方的估计损失超过交强险赔偿限额的，应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。

　　三、事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件，未能进行查勘定损的保险人，可委托其他保险人代为查勘定损;受委托方保险人可与委托方保险人协商收取一定费用。接受委托的保险人，应向委托方的被保险人提供查勘报告、事故/损失照片和由事故各方签字确认的损失情况确认书。

　　第三节 垫付和追偿

　　一、抢救费用垫付条件

　　同时满足以下条件的，可垫付受害人的抢救费用。

　　(一)符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定的情形;

　　(二)接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书;

　　(三)受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目;

　　(四)不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。

　　二、垫付标准

　　(一)按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准，在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用。

　　(二)被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊;也可以根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。

　　三、垫付方式

　　自收到交警部门出具的书面垫付通知、伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细之日起，及时向抢救受害人的医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》，或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户，不进行现金垫付。

　　四、追偿

　　对于所有垫付的案件，保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减相关法律费用(诉讼费、律师费、执行费等)、追偿费用后，全额冲减垫付款。

　　第四节 赔偿处理

　　一、赔偿原则

　　保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动车因交通事故造成的对受害人的损害赔偿责任。

　　二、赔偿时限

　　保险公司自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人;对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内，赔偿保险金。对不属于保险责任的，应当书面说明理由。

　　三、抢救费用支付

　　因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，先行支付受害人的抢救费用。支付标准和支付方式参照本实务第三节二、三的规定执行。

　　交通事故不属于保险责任或者应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用，保险人不予以支付。

　　五、赔款计算

　　(一)基本计算公式

　　保险人在交强险各分项赔偿限额内，对受害人死亡伤残费用、医疗费用、财产损失分别计算赔偿：

　　1.总赔款=∑各分项损失赔款=死亡伤残费用赔款+医疗费用赔款+财产损失赔款

　　2.各分项损失赔款=各分项核定损失承担金额，即：

　　死亡伤残费用赔款=死亡伤残费用核定承担金额

　　医疗费用赔款=医疗费用核定承担金额

　　财产损失赔款=财产损失核定承担金额

　　3.各分项核定损失承担金额超过交强险各分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。

　　注：“受害人”为被保险机动车的受害人，不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人，下同。

　　(二)当保险事故涉及多个受害人时

　　1.基本计算公式中的相应项目表示为：

　　各分项损失赔款=∑各受害人各分项核定损失承担金额，即：

　　死亡伤残费用赔款=∑各受害人死亡伤残费用核定承担金额

　　医疗费用赔款=∑各受害人医疗费用核定承担金额

　　财产损失赔款=∑各受害人财产损失核定承担金额

　　2.各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各分项损失赔款等于交强险各分项赔偿限额。

　　3.各受害人各分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，各受害人在被保险机动车交强险分项赔偿限额内应得到的赔偿为：

　　被保险机动车交强险对某一受害人分项损失的赔偿金额=交强险分项赔偿限额×[事故中某一受害人的分项核定损失承担金额/(∑各受害人分项核定损失承担金额)]。

　　(三)当保险事故涉及多辆肇事机动车时

　　1.各被保险机动车的保险人分别在各自的交强险各分项赔偿限额内，对受害人的分项损失计算赔偿。

　　2.各方机动车按其适用的交强险分项赔偿限额占总分项赔偿限额的比例，对受害人的各分项损失进行分摊。

　　某分项核定损失承担金额=该分项损失金额×[适用的交强险该分项赔偿限额/(∑各致害方交强险该分项赔偿限额)]

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