建筑工程投保申请书

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顺序号│　　　工程关系方　　　│　　　姓名和地址　　　│　是否被保险人　
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　　　│所有人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
１　　├─────────┼───────────┼──────────
　　　│承包人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
　　　├─────────┼───────────┼──────────
　　　│转承包人　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
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　　　│其他关系方　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　
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２　　│工程名称及地点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　　│　　　　　　　　　　　　　　工程期限　　　　　　　　　　　　　　
３　　├──────────────┬─────────────────
　　　│首批被保险项目运至工地日期　│　　　　　年　　月　　日　　　　　
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　　　│　　　　　安装期限　　　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日
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　　　│　　　 试车、考核期限　　　 │自　　年　　月　　日至　年　月　日
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　　　│　　预计工程验收交接日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　　│　　　　　　　　　 物质损失投保项目和投保金额　　　　　　　　　
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４　 │　　　　　　　　投保项目　　　　　　　　│ 投保金额 │ 免赔额　
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　　　│　　（１）建筑工程（包括永久和临时工程及│　　　　　│　　　　　
　　　│材料）　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　　│　　（２）所有人提供的物料及项目　　　　│　　　　　│　　　　　
　　　│　　（３）安装工程项目　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　　│　　（４）建筑用机器、装置及设备（另附清│　　　　　│　　　　　
　　　│单）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　　│　　（５）场地清理费　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　　│　　（６）工地内现成的建筑物　　　　　　│　　　　　│　　　　　
　　　│　　（７）所有人或承包人在工地上的其他财│　　　　　│　　　　　
　　　│产（列明名称）　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　
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　　　│　　　　　　　　　　　 物质损失总投保金额　　　　　　　　　　　
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　　　│　　　　　　　　　　　　特种危险赔偿限额　　　　　　　　　　　　
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５　 │　　　　　　　　危险种类　　　　　　　　│ 赔偿限额 │　免赔额　
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　　　│　　　　　　　 地震、海啸　　　　　　　 │　　　　　│　　　　　
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　　　│　　　　　　洪水、暴雨、风暴　　　　　　│　　　　　│　　　　　
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　　　│　　　　　　　　　　　　　工程详细情况　　　　　　　　　　　　　
６　　├────────────────────┬───────────
　　　│体积：长、高、深度、层数、地下室层数　　│　　　　　　　　　　　
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　　　│地基施工方法、挖掘深度　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
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　　　│主体工程施工方法　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
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　　　│建筑材料　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
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　　　│拆除项目　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　
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　　　│　　　　　　　　　　 工地及附近自然条件情况　　　　　　　　　　
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